MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh là một tài liệu quan trọng được ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-BYT ngày 19 tháng 03 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng để ghi nhận các khoản chi phí phát sinh trong quá trình khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế, giúp bệnh nhân và cơ sở y tế có thể theo dõi và thanh toán chi phí một cách rõ ràng và chính xác.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin chi phí khám bệnh cho từng bệnh nhân.
2. Thống kê các khoản chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.
3. Làm cơ sở để thanh toán với Bảo hiểm y tế.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong việc chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: khám bệnh tại bệnh viện, điều trị nội trú, ngoại trú, và các dịch vụ y tế khác.

1. Khám bệnh tại bệnh viện đa khoa.
2. Điều trị nội trú tại bệnh viện.
3. Khám bệnh tại các phòng khám tư nhân.
4. Dịch vụ khám bệnh tại trạm y tế xã.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân tham gia bảo hiểm y tế.
2. Doanh nghiệp có nhân viên tham gia bảo hiểm y tế.
3. Các tổ chức y tế, bệnh viện.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, bệnh nhân cần chuẩn bị một số hồ sơ liên quan.

1. Thẻ bảo hiểm y tế.
2. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
3. Hồ sơ bệnh án (nếu có).
4. Các giấy tờ chứng minh chi phí (biên lai, hóa đơn).
5. Giấy chuyển viện (nếu có).

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền thông tin địa chỉ và tên cơ sở y tế nơi khám chữa bệnh.

2. Thông tin người đề nghị

Ghi rõ họ tên, địa chỉ, và số điện thoại của bệnh nhân.

3. Thông tin bệnh án/quyết định

Điền thông tin về chẩn đoán và điều trị của bác sĩ.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí đã phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh.

5. Các khoản đã thi hành

Ghi rõ các khoản chi phí đã được thanh toán.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí còn lại cần thanh toán.

7. Nội dung đề nghị

Ghi rõ nội dung yêu cầu thanh toán.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu cần nộp kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra kỹ thông tin cá nhân trước khi nộp.
2. Đảm bảo các tài liệu kèm theo đầy đủ.
3. Ghi rõ ngày tháng năm trong mẫu đơn.
4. Lưu giữ bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định 697/QĐ-BYT ngày 19 tháng 03 năm 2026 của Bộ Y tế.
2. Thông tư số 50/2017/TT-BYT hướng dẫn về bảo hiểm y tế.
3. Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh có bắt buộc không?

Có, mẫu bảng kê này là yêu cầu bắt buộc để xác nhận chi phí khám chữa bệnh.

2. Ai là người ký vào mẫu bảng kê này?

Người lập bảng kê và kế toán viện phí sẽ ký vào mẫu đơn này.

3. Mẫu bảng kê này có thể sử dụng cho các dịch vụ y tế khác không?

Có, mẫu bảng kê này có thể sử dụng cho nhiều loại dịch vụ y tế khác nhau.

4. Tôi cần làm gì nếu thông tin trên mẫu bảng kê không chính xác?

Bạn cần liên hệ với cơ sở y tế để điều chỉnh thông tin cho đúng.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tại đây.