MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường là mẫu đơn được ban hành kèm theo Quyết định số 517/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được áp dụng trong các cơ sở y tế để ghi nhận chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin cá nhân của người bệnh.
2. Thống kê chi phí khám chữa bệnh.
3. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong việc thanh toán chi phí.
4. Làm cơ sở để quyết toán chi phí khám chữa bệnh với các quỹ bảo hiểm y tế.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: khám bệnh định kỳ, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú, và cấp cứu.

1. Khám bệnh tại trạm y tế xã.
2. Điều trị ngoại trú cho bệnh nhân.
3. Cấp cứu tại cơ sở y tế.
4. Điều trị nội trú tại bệnh viện.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân có nhu cầu khám chữa bệnh.
2. Doanh nghiệp có nhân viên tham gia bảo hiểm y tế.
3. Tổ chức y tế công lập và tư nhân.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, người bệnh cần chuẩn bị một số hồ sơ cần thiết.

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
2. Thẻ bảo hiểm y tế (nếu có).
3. Giấy giới thiệu từ cơ sở y tế (nếu cần).
4. Kết quả xét nghiệm (nếu có).
5. Hồ sơ bệnh án (nếu có).

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Thông tin người bệnh

Điền đầy đủ họ tên, ngày sinh, địa chỉ, giới tính của người bệnh.

2. Thông tin khám chữa bệnh

Ghi rõ thời gian đến khám, chẩn đoán khi ra viện và các thông tin liên quan khác.

3. Chi phí khám chữa bệnh

Ghi rõ các khoản chi phí đã phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh.

4. Xác nhận của người bệnh

Người bệnh cần ký tên xác nhận vào bảng kê chi phí.

5. Xác nhận của trưởng trạm

Trưởng trạm y tế cần ký tên và ghi rõ họ tên vào bảng kê.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra kỹ thông tin cá nhân trước khi nộp.
2. Đảm bảo các khoản chi phí được ghi rõ ràng.
3. Lưu giữ bản sao của bảng kê chi phí.
4. Nộp đơn đúng thời hạn quy định.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định 517/QĐ-BYT.
2. Thông tư liên tịch số 36/2016/TTLT-BYT-BTC.
3. Luật Bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh có bắt buộc không?

Có, mẫu bảng kê này là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

2. Ai là người ký xác nhận trên mẫu đơn?

Người bệnh và trưởng trạm y tế đều phải ký xác nhận trên mẫu đơn.

3. Mẫu đơn này có áp dụng cho bệnh viện không?

Mẫu đơn này chủ yếu áp dụng cho các trạm y tế xã, phường, không áp dụng cho bệnh viện.

4. Sau khi lập bảng kê, tôi cần làm gì?

Sau khi lập bảng kê, bạn cần nộp cho cơ sở y tế để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG tại đây.