MẪU BẢNG KÊ CHI TIẾT ĐIỀU CHỈNH (ĐỐI VỚI GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ)

Mẫu bảng kê chi tiết điều chỉnh này được ban hành theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi cần điều chỉnh thông tin đã gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu. Mẫu đơn này giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc điều chỉnh một cách chính xác và đầy đủ.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Hiển thị thông tin chi tiết về các điều chỉnh cần thiết liên quan đến chi phí khám bệnh.
2. Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ quan bảo hiểm xã hội để xem xét và phê duyệt.
3. Đảm bảo tính chính xác của thông tin đã gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu.
4. Giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát và điều chỉnh thông tin khi phát hiện sai lệch.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: điều chỉnh thông tin chi phí khám bệnh, điều chỉnh thông tin về bệnh nhân, cập nhật thông tin dịch vụ kỹ thuật, và điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế.

1. Điều chỉnh thông tin chi phí khám bệnh.
2. Cập nhật thông tin về bệnh nhân.
3. Điều chỉnh thông tin dịch vụ kỹ thuật.
4. Cập nhật thông tin bảo hiểm y tế.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Các tổ chức y tế.
3. Các cá nhân liên quan đến việc điều chỉnh thông tin chi phí khám chữa bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Cần chuẩn bị các tài liệu liên quan đến thông tin điều chỉnh.

1. Giấy tờ chứng minh thông tin bệnh nhân.
2. Hồ sơ chi phí khám bệnh.
3. Các tài liệu liên quan đến bảo hiểm y tế.
4. Biên bản làm việc với cơ quan bảo hiểm xã hội.
5. Các chứng từ liên quan đến điều chỉnh thông tin.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền thông tin về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa chỉ liên lạc.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin cá nhân của người lập bảng kê.

3. Thông tin bảng kê

Điền các thông tin chi tiết theo từng cột trong bảng kê.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí cần điều chỉnh.

5. Các khoản đã thi hành

Liệt kê các khoản chi phí đã được phê duyệt.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí còn lại cần điều chỉnh.

7. Nội dung đề nghị

Điền nội dung cụ thể về điều chỉnh thông tin.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Ký tên và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Nộp đơn trong thời hạn quy định.
4. Theo dõi phản hồi từ cơ quan bảo hiểm xã hội.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 12/2026/TT-BTC.
2. Quyết định số 3176/QĐ-BYT.
3. Các văn bản hướng dẫn liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu đơn này cần nộp khi nào?

Mẫu đơn này cần nộp trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu.

2. Ai có trách nhiệm lập mẫu đơn này?

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lập mẫu đơn này.

3. Có cần ký tên không?

Cần có chữ ký của người lập và Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Mẫu đơn này có thể tải ở đâu?

Ban có thể tải miễn phí MẪU BẢNG KÊ CHI TIẾT ĐIỀU CHỈNH (ĐỐI VỚI GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ) tại đây.