MẪU BẢNG KÊ DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ CHƯA ĐƯỢC TÍNH CHI PHÍ VÀO GIÁ CỦA DỊCH VỤ KỸ THUẬT, KHÁM BỆNH, NGÀY GIƯỜNG ĐIỀU TRỊ HOẶC THU TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOÀI CÔNG LẬP

Mẫu bảng kê này được ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Bộ Y tế, áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Mẫu đơn này giúp các cơ sở y tế kê khai đầy đủ các vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá dịch vụ khám chữa bệnh.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận danh mục vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ.
2. Hỗ trợ trong việc thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh nhân.
3. Đảm bảo tính minh bạch trong việc sử dụng vật tư y tế.
4. Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ quan quản lý nhà nước.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: kê khai vật tư y tế cho các dịch vụ khám bệnh, điều trị nội trú, phẫu thuật, và các dịch vụ y tế khác.

1. Kê khai vật tư y tế cho bệnh nhân nội trú.
2. Đề xuất vật tư y tế cho các dự án y tế.
3. Thực hiện thanh toán cho các dịch vụ y tế theo quy định.
4. Thực hiện báo cáo định kỳ về tình hình sử dụng vật tư y tế.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập.
2. Các tổ chức y tế tư nhân.
3. Các cá nhân có nhu cầu kê khai vật tư y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các hồ sơ liên quan đến vật tư y tế.

1. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
2. Danh sách vật tư y tế cần kê khai.
3. Thông tin về giá cả và nhà cung cấp vật tư y tế.
4. Quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền.
5. Các tài liệu liên quan khác theo yêu cầu.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền thông tin về cơ quan, tổ chức gửi mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin cá nhân của người đề nghị sử dụng mẫu đơn.

3. Thông tin vật tư y tế

Điền đầy đủ thông tin về vật tư y tế cần kê khai.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí liên quan đến vật tư y tế.

5. Các khoản đã thi hành

Liệt kê các khoản đã được thanh toán trước đó.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí chưa được thanh toán.

7. Nội dung đề nghị

Điền nội dung đề nghị cụ thể về vật tư y tế.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra lại các thông tin trước khi gửi.
3. Thực hiện theo đúng quy định của pháp luật.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã gửi.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 04/2017/TT-BYT.
2. Các văn bản hướng dẫn liên quan.
3. Quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có bắt buộc phải sử dụng không?

Có, mẫu đơn này là bắt buộc đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập khi kê khai vật tư y tế.

Thời hạn nộp mẫu đơn là khi nào?

Mẫu đơn cần được nộp trước khi thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến vật tư y tế.

Có thể sửa đổi thông tin trong mẫu đơn không?

Có, nhưng cần phải có sự xác nhận của cơ quan có thẩm quyền.

Mẫu đơn này có thể tải ở đâu?

Ban có thể tải miễn phí mẫu đơn [MẪU BẢNG KÊ DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ CHƯA ĐƯỢC TÍNH CHI PHÍ VÀO GIÁ CỦA DỊCH VỤ KỸ THUẬT, KHÁM BỆNH, NGÀY GIƯỜNG ĐIỀU TRỊ HOẶC THU TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOÀI CÔNG LẬP] tại đây.