MẪU BẢNG KÊ DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ CHƯA ĐƯỢC TÍNH CHI PHÍ VÀO GIÁ CỦA DỊCH VỤ KỸ THUẬT, KHÁM BỆNH, NGÀY GIƯỜNG ĐIỀU TRỊ HOẶC THU TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu đơn này được ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu được áp dụng khi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần kê khai danh mục vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ kỹ thuật.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Liệt kê danh mục vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá dịch vụ.
2. Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
3. Đảm bảo tính minh bạch trong quản lý tài chính y tế.
4. Thực hiện theo quy định của Thông tư 04/2017/TT-BYT.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: kê khai vật tư y tế cho các dịch vụ khám bệnh, điều trị nội trú, và các dịch vụ kỹ thuật y tế.

1. Kê khai vật tư y tế cho dịch vụ khám bệnh.
2. Kê khai cho các dịch vụ điều trị nội trú.
3. Kê khai cho các dịch vụ kỹ thuật y tế.
4. Kê khai cho các gói dịch vụ theo quy định.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Các tổ chức y tế.
3. Các doanh nghiệp cung cấp vật tư y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các hồ sơ liên quan đến vật tư y tế và dịch vụ khám chữa bệnh.

1. Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Danh sách vật tư y tế cần kê khai.
3. Quyết định phê duyệt kết quả trúng thầu.
4. Thông tin về giá mua vào của vật tư y tế.
5. Thông tin về nhà sản xuất và nguồn gốc xuất xứ.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa chỉ liên hệ.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin đầy đủ của người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Thông tin vật tư y tế

Ghi rõ tên vật tư y tế, mã số và các thông tin liên quan khác.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí cần thanh toán cho vật tư y tế.

5. Các khoản đã thi hành

Ghi rõ các khoản đã được thanh toán trước đó.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các khoản còn lại cần thanh toán.

7. Nội dung đề nghị

Trình bày rõ nội dung đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu chứng minh kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra các quy định liên quan trước khi nộp đơn.
3. Ghi rõ các thông tin về vật tư y tế theo quy định.
4. Đảm bảo chữ ký và con dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 04/2017/TT-BYT.
2. Thông tư 20/2017/TT-BYT.
3. Các quy định liên quan đến quản lý vật tư y tế.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này cần nộp cho ai?

Mẫu đơn này cần được nộp cho cơ quan y tế địa phương hoặc cơ quan quản lý nhà nước về y tế.

Thời gian xử lý mẫu đơn là bao lâu?

Thời gian xử lý mẫu đơn thường từ 5 đến 10 ngày làm việc tùy theo quy định của từng cơ sở.

Có cần phải nộp phí khi sử dụng mẫu đơn này không?

Tùy thuộc vào quy định của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể có hoặc không có phí.

Mẫu đơn này có thể tải ở đâu?

Ban có thể tải mẫu đơn này miễn phí tại đây.