MẪU BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ là mẫu đơn được sử dụng để tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng. Mẫu đơn này thường được sử dụng bởi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội. Căn cứ pháp lý áp dụng là Thông tư 12/2026/TT-BTC. Mục đích sử dụng mẫu này nhằm đảm bảo việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện đúng quy định và thuận lợi cho người bệnh.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Mẫu bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là tài liệu quan trọng được ban hành theo Thông tư 12/2026/TT-BTC. Mẫu đơn này được áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có bảo hiểm y tế.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng.
- Gửi dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh đến cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Hiển thị thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu theo Mẫu số 01/BH.
- Đảm bảo các thông tin chi tiết về chi phí khám bệnh, chữa bệnh được ghi nhận đầy đủ và chính xác.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, báo cáo chi phí hàng tháng cho cơ quan bảo hiểm xã hội, tổng hợp dữ liệu cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh cho bệnh nhân.
- Báo cáo chi phí khám chữa bệnh hàng tháng.
- Tổng hợp chi phí cho các cơ sở khám bệnh.
- Đề xuất chi phí khám chữa bệnh cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Nhân viên y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Cán bộ kế toán phụ trách thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Để lập mẫu đơn này, cần chuẩn bị các tài liệu liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tin về người bệnh (họ tên, ngày sinh, giới tính).
- Thông tin về mã thẻ bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế.
- Chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng cơ sở khám bệnh.
- Các chứng từ liên quan đến chi phí khám chữa bệnh.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Kinh gửi
Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa chỉ.
2. Thông tin người đề nghị
Điền đầy đủ thông tin của người lập biểu, bao gồm họ tên, chức vụ và chữ ký.
3. Thông tin bệnh nhân
Nhập thông tin chi tiết của bệnh nhân như họ tên, mã thẻ bảo hiểm y tế.
4. Chi phí khám chữa bệnh
Ghi rõ các khoản chi phí liên quan đến khám chữa bệnh.
5. Các khoản phải thi hành
Liệt kê các khoản chi phí cần thanh toán cho bệnh nhân.
6. Các khoản đã thi hành
Ghi rõ các khoản chi phí đã được thanh toán.
7. Nội dung đề nghị
Trình bày nội dung đề nghị thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
8. Danh mục tài liệu kèm theo
Liệt kê các tài liệu kèm theo mẫu đơn.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
- Kiểm tra các chứng từ kèm theo trước khi nộp.
- Chữ ký của các bên liên quan phải rõ ràng.
- Thời gian lập mẫu đơn phải đúng theo quy định.
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 12/2026/TT-BTC.
- Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023.
- Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024.
Câu hỏi thường gặp
Mẫu đơn này cần nộp cho ai?
Mẫu đơn này cần được nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội để được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thời gian lập mẫu đơn là bao lâu?
Mẫu đơn cần được lập hàng tháng, theo quy định của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Có cần chữ ký của ai khi lập mẫu đơn không?
Cần có chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu đơn này có thể tải ở đâu?
Ban có thể tải miễn phí MẪU BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.