MẪU BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ là mẫu biên bản được sử dụng để đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng và điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu đơn này được sử dụng bởi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội trong quá trình kiểm tra, xác nhận thông tin liên quan đến hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh. Căn cứ pháp lý cho mẫu đơn này là Thông tư 12/2026/TT-BTC. Mục đích sử dụng mẫu đơn này rất phổ biến trong việc đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong các hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Mẫu biên bản đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng và điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ban hành theo Thông tư số 12/2026/TT-BTC. Mẫu đơn này được sử dụng trong các trường hợp cần xác minh thông tin giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Xác minh thông tin giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh.
- Đảm bảo tính chính xác của hồ sơ ký hợp đồng.
- Đánh giá điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh.
- Thống nhất các thông tin giữa hai bên liên quan đến hợp đồng khám chữa bệnh.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: kiểm tra định kỳ, xác minh thông tin trước khi thanh toán bảo hiểm, đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, và thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Kiểm tra thông tin trước khi thanh toán bảo hiểm.
- Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.
- Xác minh hồ sơ trong quá trình thanh tra.
- Thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Các cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Các tổ chức kiểm tra, thanh tra.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Các hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm: hợp đồng khám bệnh, giấy phép hoạt động, hồ sơ nhân lực, hồ sơ thiết bị y tế và biên bản kiểm tra trước đó.
- Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh.
- Giấy phép hoạt động khám bệnh.
- Hồ sơ nhân lực tại cơ sở khám bệnh.
- Hồ sơ thiết bị y tế.
- Biên bản kiểm tra trước đó.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Kinh gửi
Điền thông tin cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh.
2. Thông tin người đề nghị
Điền thông tin của người đại diện theo pháp luật của cơ sở khám bệnh.
3. Thông tin hợp đồng
Điền thông tin hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký kết.
4. Các khoản phải thi hành
Liệt kê các khoản chi phí đã phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh.
5. Các khoản đã thi hành
Liệt kê các khoản chi phí đã được thanh toán.
6. Các khoản còn phải thi hành
Liệt kê các khoản chi phí còn lại chưa thanh toán.
7. Nội dung đề nghị
Điền nội dung đề nghị của cơ sở khám bệnh.
8. Danh mục tài liệu kèm theo
Liệt kê các tài liệu kèm theo biên bản.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
- Kiểm tra kỹ các điều khoản trong hợp đồng.
- Thực hiện biên bản theo đúng quy trình.
- Lưu giữ biên bản cẩn thận để phục vụ cho các lần kiểm tra sau.
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 12/2026/TT-BTC.
- Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
- Quyết định số 2010/QĐ-BYT.
Câu hỏi thường gặp
Mẫu biên bản này có bắt buộc không?
Mẫu biên bản này là bắt buộc trong quá trình kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh.
Ai là người ký biên bản này?
Biên bản này được ký bởi đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội và đại diện của cơ sở khám bệnh.
Thời gian lưu trữ biên bản là bao lâu?
Biên bản cần được lưu trữ ít nhất 5 năm để phục vụ cho việc kiểm tra sau này.
Có cần phải nộp biên bản này cho cơ quan nào không?
Biên bản này cần được nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội để phục vụ cho việc thanh toán bảo hiểm y tế.
Tải miễn phí mẫu đơn
Ban có thể tải miễn phí MẪU BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.