MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản quan trọng được ban hành theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, nhằm hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu đơn này áp dụng trong các trường hợp có yêu cầu giám định chi phí từ cơ sở khám chữa bệnh.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận các thông tin chi tiết về chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Thực hiện các thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội.
3. Cung cấp bằng chứng cho các khoản chi phí đã thực hiện.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: thanh toán chi phí khám chữa bệnh, giám định chi phí cho các dịch vụ y tế, báo cáo kết quả giám định chi phí cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

1. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân.
2. Giám định chi phí cho các dịch vụ y tế đặc biệt.
3. Báo cáo kết quả chi phí cho các cơ quan chức năng.
4. Thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Các cơ quan bảo hiểm xã hội.
3. Các tổ chức, cá nhân liên quan đến bảo hiểm y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các tài liệu liên quan đến chi phí khám chữa bệnh.

1. Biên bản giám định chi phí.
2. Giấy tờ chứng minh chi phí khám chữa bệnh.
3. Thông báo từ cơ quan bảo hiểm xã hội.
4. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Các tài liệu khác liên quan.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền thông tin về cơ quan gửi mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Nhập thông tin đầy đủ của người đề nghị thanh toán.

3. Thông tin cơ sở khám chữa bệnh

Cung cấp thông tin chi tiết về cơ sở khám chữa bệnh.

4. Nội dung giám định

Ghi rõ nội dung và kết quả giám định chi phí.

5. Ý kiến cơ quan bảo hiểm xã hội

Nhập ý kiến từ cơ quan bảo hiểm xã hội về chi phí khám chữa bệnh.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Tuân thủ các quy định pháp luật liên quan.
3. Ghi rõ các khoản chi phí đã thực hiện.
4. Kiểm tra lại các thông tin trước khi nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 12/2026/TT-BTC.
2. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.
3. Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có trách nhiệm lập biên bản giám định?

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lập biên bản giám định chi phí.

2. Mẫu đơn này có thể sử dụng cho những trường hợp nào?

Mẫu đơn này được sử dụng cho các trường hợp yêu cầu giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Ai là người ký biên bản giám định?

Biên bản giám định được ký bởi đại diện của cơ sở khám bệnh và đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội.

4. Sau bao lâu thì nhận được kết quả giám định?

Thời gian nhận kết quả giám định phụ thuộc vào quy trình của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.