MẪU BIÊN BẢN NHẬN LẠI THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT DO NGƯỜI BỆNH/NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH NỘP LẠI

Mẫu đơn này được ban hành theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, áp dụng cho việc ghi nhận thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần và thuốc tiền chất được nộp lại bởi người bệnh hoặc người đại diện của họ. Mẫu đơn này giúp các cơ sở y tế quản lý và kiểm soát việc sử dụng thuốc một cách hiệu quả.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin về người nộp lại thuốc.
2. Đảm bảo việc quản lý thuốc theo quy định pháp luật.
3. Hỗ trợ các cơ sở y tế trong việc theo dõi và kiểm tra tình trạng thuốc.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và người đại diện trong việc sử dụng thuốc.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm:

1. Nộp lại thuốc không sử dụng hết.
2. Nộp lại thuốc do người bệnh tử vong.
3. Quản lý thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh.
4. Thực hiện các quy trình kiểm tra chất lượng thuốc.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Người đại diện của người bệnh.
3. Các cơ sở y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các hồ sơ sau:

1. Giấy tờ tùy thân của người nộp lại thuốc.
2. Thông tin về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp thuốc.
3. Thông tin về thuốc nộp lại.
4. Biên bản giao nhận thuốc.
5. Chứng từ liên quan đến việc nộp lại thuốc.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Ghi rõ tên cơ quan hoặc tổ chức nhận mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ họ tên, địa chỉ và thông tin cá nhân của người nộp lại thuốc.

3. Thông tin thuốc nộp lại

Ghi rõ tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ và số lượng thuốc nộp lại.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí liên quan đến việc nộp lại thuốc nếu có.

5. Các khoản đã thi hành

Ghi rõ các khoản đã thực hiện trước đó liên quan đến thuốc.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các nghĩa vụ còn lại cần thực hiện.

7. Nội dung đề nghị

Trình bày rõ nội dung đề nghị liên quan đến việc nộp lại thuốc.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu cần thiết kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra kỹ thông tin cá nhân trước khi nộp.
2. Đảm bảo mẫu đơn được điền đầy đủ và chính xác.
3. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã nộp.
4. Liên hệ với cơ sở y tế để xác nhận thông tin sau khi nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 26/2025/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến quản lý thuốc.
3. Luật Dược năm 2016.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có thể nộp lại thuốc?

Người bệnh hoặc người đại diện của họ có thể nộp lại thuốc.

2. Mẫu đơn này có cần phải xác nhận không?

Cần phải có chữ ký của người nộp và cơ sở y tế xác nhận.

3. Thời gian lưu trữ mẫu đơn là bao lâu?

Mẫu đơn cần được lưu trữ theo quy định của cơ sở y tế.

4. Có cần phải nộp phí khi nộp lại thuốc không?

Tùy thuộc vào quy định của từng cơ sở y tế mà có thể có hoặc không có phí.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí [MẪU BIÊN BẢN NHẬN LẠI THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT DO NGƯỜI BỆNH/NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH NỘP LẠI] tại đây.