MẪU BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN, THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu biên bản này được ban hành bởi cơ quan bảo hiểm xã hội, áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong việc quyết toán các chi phí khám chữa bệnh. Mẫu đơn này được sử dụng khi các cơ sở y tế cần thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh.
2. Thực hiện quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. Ghi nhận ý kiến của các bên liên quan trong quá trình thanh toán.
4. Đảm bảo tính minh bạch trong việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, thanh toán cho các cơ sở y tế theo hợp đồng khám chữa bệnh, và báo cáo quyết toán chi phí y tế theo quý.

1. Quyết toán chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế.
2. Thanh toán chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh.
3. Báo cáo quyết toán chi phí y tế theo quy định.
4. Thực hiện các nghĩa vụ tài chính theo hợp đồng khám chữa bệnh.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Cơ quan bảo hiểm xã hội.
3. Các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để lập biên bản quyết toán, cần chuẩn bị các tài liệu sau:

1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí.
3. Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh.
4. Biên bản giám định chi phí khám bệnh.
5. Các tài liệu chứng minh chi phí thực tế đã phát sinh.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức gửi mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người đại diện cơ sở khám bệnh.

3. Thông tin bản quyết định

Ghi rõ thông tin về quyết định thanh toán chi phí.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí cần thanh toán.

5. Các khoản đã thi hành

Ghi rõ các khoản chi phí đã được thanh toán.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí chưa được thanh toán.

7. Nội dung đề nghị

Trình bày nội dung đề nghị thanh toán chi phí.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu liên quan đến quyết toán.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Ghi rõ các khoản chi phí đã phát sinh.
3. Thực hiện theo đúng quy trình quyết toán.
4. Đảm bảo chữ ký xác nhận của các bên liên quan.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 12/2026/TT-BTC.
2. Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
3. Các văn bản hướng dẫn liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có trách nhiệm lập mẫu đơn này?

Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lập mẫu đơn này.

2. Mẫu đơn này cần nộp cho ai?

Mẫu đơn cần nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện quyết toán.

3. Thời gian lập mẫu đơn là khi nào?

Mẫu đơn cần được lập hàng quý theo quy định.

4. Các thông tin nào cần thiết trong mẫu đơn?

Cần ghi rõ thông tin về chi phí, ý kiến của các bên và các tài liệu kèm theo.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí MẪU BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN, THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.