MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ NGHIỆP CẤP TÍNH là mẫu đơn dùng để xác nhận việc tiếp xúc với các yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính. Mẫu đơn này được sử dụng bởi cá nhân lao động, doanh nghiệp và tổ chức y tế để ghi nhận thông tin về tình trạng sức khỏe của người lao động. Căn cứ pháp lý áp dụng là Thông tư 56/2025/TT-BYT. Mục đích sử dụng mẫu đơn này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động và thực hiện các biện pháp bảo vệ sức khỏe.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ NGHIỆP CẤP TÍNH
Mẫu biên bản này được ban hành kèm theo Thông tư số 56/2025/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng để xác nhận tình trạng tiếp xúc của người lao động với các yếu tố có hại có thể gây ra bệnh nghề nghiệp cấp tính, nhằm bảo vệ sức khỏe cho người lao động và thực hiện các biện pháp cần thiết.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Xác nhận tình trạng tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp.
- Ghi nhận thông tin về tình trạng sức khỏe của người lao động.
- Cung cấp thông tin cho cơ quan chức năng về bệnh nghề nghiệp.
- Đảm bảo quyền lợi cho người lao động trong việc điều trị và bồi thường.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: xác nhận tiếp xúc với hóa chất độc hại, bụi bẩn trong môi trường làm việc, hoặc các yếu tố khác có nguy cơ gây bệnh nghề nghiệp.
- Xác nhận tiếp xúc với hóa chất độc hại trong ngành công nghiệp.
- Ghi nhận tình trạng sức khỏe của người lao động trong ngành xây dựng.
- Xác nhận tiếp xúc với bụi trong ngành khai thác mỏ.
- Ghi nhận tình trạng sức khỏe của người lao động trong ngành y tế.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Cá nhân lao động làm việc trong môi trường có yếu tố nguy hại.
- Doanh nghiệp có trách nhiệm bảo vệ sức khỏe người lao động.
- Các tổ chức y tế thực hiện giám sát sức khỏe lao động.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các tài liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe và môi trường làm việc của người lao động.
- Giấy khám sức khỏe của người lao động.
- Báo cáo về môi trường làm việc.
- Thông tin về yếu tố có hại trong môi trường làm việc.
- Biên bản ghi nhận sự cố liên quan đến sức khỏe.
- Các tài liệu chứng minh tình trạng bệnh nghề nghiệp (nếu có).
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Kinh gửi
Điền thông tin về cơ quan, tổ chức gửi mẫu đơn.
2. Thông tin người đề nghị
Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người lao động.
3. Thông tin bệnh nghề nghiệp
Ghi rõ tình trạng bệnh nghề nghiệp và yếu tố gây bệnh.
4. Các khoản phải thi hành
Liệt kê các biện pháp đã thực hiện để bảo vệ sức khỏe.
5. Nội dung đề nghị
Trình bày nội dung đề nghị cụ thể.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin cung cấp là chính xác và đầy đủ.
- Kiểm tra kỹ các thông tin trước khi gửi.
- Ghi rõ họ tên và chức vụ của người ký.
- Đính kèm các tài liệu liên quan nếu có.
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 56/2025/TT-BYT.
- Quyết định số 123/QĐ-BYT về quản lý bệnh nghề nghiệp.
- Luật an toàn vệ sinh lao động 2015.
Câu hỏi thường gặp
1. Ai cần nộp mẫu biên bản này?
Các cá nhân lao động tiếp xúc với yếu tố có hại cần nộp mẫu biên bản này để xác nhận tình trạng sức khỏe.
2. Mẫu biên bản này có cần chứng thực không?
Mẫu biên bản này không cần chứng thực nhưng cần có chữ ký của người có thẩm quyền.
3. Thời gian xử lý mẫu biên bản là bao lâu?
Thời gian xử lý mẫu biên bản thường từ 3-5 ngày làm việc.
4. Mẫu biên bản này có thể sử dụng ở đâu?
Mẫu biên bản này có thể sử dụng tại các cơ sở y tế, doanh nghiệp và các cơ quan chức năng liên quan.
Tải miễn phí mẫu đơn
Bạn có thể tải miễn phí MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ NGHIỆP CẤP TÍNH tại đây.