MẪU CAM KẾT VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH/NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH

Mẫu cam kết này được ban hành kèm theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, nhằm quy định việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh trong quá trình điều trị ngoại trú.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Cam kết việc sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ.
2. Đảm bảo không nhận thêm đơn thuốc ngoài quy định.
3. Nộp lại thuốc thừa cho cơ sở cấp phát khi không sử dụng hết.
4. Chịu trách nhiệm pháp lý nếu vi phạm quy định về sử dụng thuốc gây nghiện.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: điều trị đau mãn tính, hỗ trợ trong điều trị ung thư, và các tình trạng y tế khác cần sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện.

1. Điều trị đau mãn tính.
2. Hỗ trợ điều trị ung thư.
3. Quản lý cơn đau sau phẫu thuật.
4. Điều trị các bệnh lý thần kinh.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Người đại diện hợp pháp của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thành mẫu cam kết này, người bệnh cần chuẩn bị các thông tin sau:

1. Họ và tên đầy đủ.
2. Số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu.
3. Địa chỉ thường trú.
4. Số điện thoại liên lạc.
5. Thông tin về cơ sở y tế đang điều trị.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền thông tin người gửi, bao gồm họ tên và địa chỉ.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người bệnh hoặc người đại diện.

3. Thông tin đơn thuốc

Ghi rõ tên thuốc và liều lượng theo chỉ định.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các điều khoản cam kết về việc sử dụng thuốc.

5. Các khoản đã thi hành

Xác nhận các điều khoản đã thực hiện.

6. Các khoản còn phải thi hành

Đưa ra các cam kết cần thực hiện trong tương lai.

7. Nội dung đề nghị

Trình bày rõ lý do cam kết.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu chứng minh kèm theo đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
2. Không sử dụng thuốc ngoài chỉ định.
3. Thực hiện đúng cam kết đã ký.
4. Liên hệ với bác sĩ khi có vấn đề phát sinh.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 26/2025/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến việc sử dụng thuốc gây nghiện.
3. Luật khám bệnh, chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu cam kết này có bắt buộc không?

Có, mẫu cam kết là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo việc sử dụng thuốc đúng quy định.

2. Ai là người ký cam kết?

Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh sẽ ký cam kết.

3. Nếu vi phạm cam kết thì sao?

Người ký cam kết sẽ phải chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

4. Mẫu cam kết có thời hạn bao lâu?

Mẫu cam kết có hiệu lực trong suốt thời gian điều trị và có thể được gia hạn nếu cần thiết.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí MẪU CAM KẾT VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH/NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH tại đây.