MẪU CÔNG VĂN VỀ VIỆC ĐỀ NGHỊ KÝ HỢP ĐỒNG/PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu công văn này được ban hành theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, được áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi có nhu cầu ký hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng với Bảo hiểm xã hội.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Đề nghị ký phụ lục hợp đồng đã ký trước đó.
3. Cung cấp thông tin cần thiết cho Bảo hiểm xã hội.
4. Thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: ký hợp đồng khám bệnh, ký phụ lục hợp đồng, bổ sung thông tin hợp đồng, điều chỉnh nội dung hợp đồng.

1. Ký hợp đồng mới với Bảo hiểm xã hội.
2. Đề nghị điều chỉnh nội dung hợp đồng hiện tại.
3. Ký bổ sung phụ lục hợp đồng.
4. Thực hiện các yêu cầu từ cơ quan bảo hiểm xã hội.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Đơn vị đại diện ký hợp đồng với Bảo hiểm xã hội.
3. Các tổ chức y tế có nhu cầu ký hợp đồng.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thiện mẫu đơn, cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

1. Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
2. Thông tin liên hệ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Các hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
4. Các tài liệu liên quan đến yêu cầu ký hợp đồng.
5. Giấy tờ chứng minh tư cách pháp lý của đơn vị.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan, tổ chức mà bạn gửi đơn đến.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Nội dung đề nghị

Ghi rõ nội dung đề nghị ký hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng.

4. Hồ sơ kèm theo

Liệt kê các giấy tờ kèm theo đơn.

5. Địa chỉ tra cứu

Cung cấp địa chỉ tra cứu các giấy tờ liên quan.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra các giấy tờ kèm theo trước khi gửi.
3. Đề nghị ký hợp đồng phải đúng thời hạn quy định.
4. Thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Căn cứ pháp lý

1. Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho những trường hợp nào?

Mẫu đơn này được sử dụng cho việc ký hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Cần chuẩn bị những giấy tờ gì khi nộp mẫu đơn này?

Cần chuẩn bị Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và các tài liệu liên quan khác.

Mẫu đơn này có thời hạn bao lâu?

Mẫu đơn này có hiệu lực từ ngày ký cho đến khi có sự thay đổi hoặc bổ sung.

Ai là người ký mẫu đơn này?

Đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ ký mẫu đơn này.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí MẪU CÔNG VĂN VỀ VIỆC ĐỀ NGHỊ KÝ HỢP ĐỒNG/PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.