MẪU DANH SÁCH CHUYỂN TIẾP NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE TỪ CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC VỀ CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Mẫu đơn này được ban hành kèm theo Quyết định số 4066/QĐ-BYT ngày 31/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng trong trường hợp cần chuyển tiếp người bệnh điều trị methadone từ cơ sở cấp phát thuốc về cơ sở điều trị thay thế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin chuyển tiếp người bệnh từ cơ sở cấp phát thuốc.
2. Đảm bảo việc theo dõi và quản lý người bệnh trong quá trình điều trị.
3. Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ sở điều trị thay thế.
4. Hỗ trợ bác sĩ trong việc xác nhận lý do chuyển tiếp điều trị.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: chuyển tiếp điều trị cho người bệnh sau khi kết thúc điều trị tại cơ sở cấp phát thuốc, chuyển tiếp cho người bệnh có lý do đặc biệt cần theo dõi tại cơ sở điều trị thay thế, chuyển tiếp cho người bệnh có thay đổi về liều lượng điều trị, chuyển tiếp cho người bệnh cần hỗ trợ tâm lý trong quá trình điều trị.

1. Chuyển tiếp cho người bệnh có tình trạng sức khỏe ổn định.
2. Chuyển tiếp cho người bệnh có yêu cầu từ gia đình.
3. Chuyển tiếp cho người bệnh gặp khó khăn trong việc điều trị.
4. Chuyển tiếp cho người bệnh cần được hỗ trợ thêm từ các chuyên gia.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở y tế cấp phát thuốc.
2. Các bác sĩ điều trị methadone.
3. Nhân viên y tế có liên quan đến việc quản lý người bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các hồ sơ liên quan đến người bệnh.

1. Hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Thông tin về liều lượng điều trị hiện tại.
3. Lý do chuyển tiếp điều trị.
4. Thông tin liên lạc của người bệnh.
5. Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân khác của người bệnh.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Điền tên cơ sở cấp phát thuốc và thông tin liên lạc.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin cá nhân của người bệnh như họ tên, mã số, năm sinh.

3. Thông tin bản án/quyết định

Điền thông tin về quyết định chuyển tiếp điều trị.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản cần thiết cho việc điều trị tiếp theo.

5. Các khoản đã thi hành

Ghi rõ các khoản đã thực hiện trong quá trình điều trị.

6. Các khoản còn phải thi hành

Đề cập đến các khoản cần thực hiện trong tương lai.

7. Nội dung đề nghị

Ghi rõ nội dung đề nghị chuyển tiếp điều trị.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu cần thiết kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Ghi rõ lý do chuyển tiếp điều trị.
2. Kiểm tra thông tin cá nhân của người bệnh.
3. Đảm bảo chữ ký của lãnh đạo cơ sở cấp phát thuốc.
4. Lưu giữ bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định 4066/QĐ-BYT.
2. Thông tư liên quan đến quản lý người bệnh.
3. Các văn bản pháp lý khác liên quan đến điều trị methadone.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho những ai?

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho các cơ sở y tế và bác sĩ điều trị methadone.

Thời gian chuyển tiếp điều trị là bao lâu?

Thời gian chuyển tiếp điều trị tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của người bệnh và quyết định của bác sĩ.

Có cần phải có chữ ký của lãnh đạo cơ sở không?

Có, mẫu đơn cần có chữ ký và dấu của lãnh đạo cơ sở cấp phát thuốc.

Mẫu đơn này có thể tải ở đâu?

Bạn có thể tải mẫu đơn này tại [MẪU DANH SÁCH CHUYỂN TIẾP NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE] tại đây.