MẪU DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu danh sách người chỉ tham gia bảo hiểm y tế là mẫu đơn được ban hành bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam, áp dụng cho việc kê khai danh sách những người tham gia BHYT. Mẫu đơn này được sử dụng khi các đơn vị bắt đầu tham gia BHYT hoặc khi có biến động về số lượng người tham gia.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin của người tham gia BHYT để cấp thẻ.
2. Quản lý số lượng người tham gia BHYT tại đơn vị.
3. Thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT theo quy định của pháp luật.
4. Phục vụ cho việc rà soát, đối chiếu danh sách người tham gia BHYT.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: kê khai danh sách người tham gia BHYT mới, điều chỉnh thông tin người tham gia, hoặc khi có thay đổi về số lượng người tham gia.

1. Kê khai cho người lao động tham gia BHYT.
2. Điều chỉnh thông tin cho người đã tham gia BHYT.
3. Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh cho người tham gia.
4. Thực hiện thủ tục hoàn trả tiền đóng BHYT.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cá nhân tham gia BHYT.
2. Các doanh nghiệp có nhân viên tham gia BHYT.
3. Các tổ chức, cơ quan nhà nước có trách nhiệm quản lý người tham gia BHYT.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để lập danh sách người tham gia BHYT, cần chuẩn bị các tài liệu sau:

1. Giấy tờ tùy thân của người tham gia (chứng minh nhân dân, thẻ căn cước).
2. Thông tin về mức lương cơ sở.
3. Thông tin về nơi đăng ký khám chữa bệnh.
4. Biên lai thu tiền BHYT (nếu có).
5. Thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức nhận mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người tham gia BHYT.

3. Thông tin về đối tượng tham gia

Chọn loại đối tượng tham gia BHYT và ghi rõ thông tin liên quan.

4. Thông tin về lương và đóng góp

Ghi rõ mức lương và số tiền đóng BHYT.

5. Thời gian sử dụng thẻ

Ghi rõ thời gian thẻ BHYT có hiệu lực.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra lại các thông tin trước khi nộp.
3. Thực hiện đúng thời gian quy định khi lập danh sách.
4. Liên hệ với cơ quan BHXH nếu có thắc mắc.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam.
2. Các thông tư hướng dẫn liên quan đến BHYT.
3. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này được sử dụng khi nào?

Mẫu đơn này được sử dụng khi đơn vị bắt đầu tham gia BHYT hoặc khi có biến động về số lượng người tham gia.

Có cần phải nộp mẫu đơn này hàng năm không?

Cần nộp lại mẫu đơn nếu có sự thay đổi về thông tin người tham gia hoặc số lượng người tham gia BHYT.

Ai là người có trách nhiệm lập mẫu đơn này?

UBND cấp xã hoặc đại lý thu BHYT có trách nhiệm lập mẫu đơn này.

Mẫu đơn có thể tải ở đâu?

Ban có thể tải mẫu đơn miễn phí MẪU DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.