MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu đơn này được ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng để đề nghị bổ sung các loại thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền vào danh mục thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đề nghị bổ sung thuốc đông y vào danh mục thanh toán.
2. Đề nghị bổ sung thuốc từ dược liệu vào danh mục thanh toán.
3. Đề nghị bổ sung vị thuốc y học cổ truyền vào danh mục thanh toán.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi sử dụng thuốc đông y.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: đề nghị bổ sung thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú, thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, thuốc cho các chương trình y tế cộng đồng, thuốc cho các nghiên cứu lâm sàng.

1. Đề nghị bổ sung thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú.
2. Đề nghị bổ sung thuốc cho bệnh nhân ngoại trú.
3. Đề nghị bổ sung thuốc cho các chương trình y tế cộng đồng.
4. Đề nghị bổ sung thuốc cho các nghiên cứu lâm sàng.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân có nhu cầu bổ sung thuốc.
2. Doanh nghiệp sản xuất thuốc đông y.
3. Tổ chức y tế có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các tài liệu chứng minh nhu cầu bổ sung thuốc.

1. Đơn đề nghị bổ sung thuốc.
2. Giấy tờ chứng minh nguồn gốc thuốc.
3. Thông tin về công dụng và hiệu quả của thuốc.
4. Giấy tờ chứng minh sự cần thiết bổ sung thuốc.
5. Thông tin về giá thành sản phẩm.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan nhận đơn.

2. Danh mục thuốc đề nghị bổ sung

Liệt kê các loại thuốc đông y và thuốc từ dược liệu cần bổ sung.

3. Lý do bổ sung

Trình bày lý do cụ thể cho việc đề nghị bổ sung thuốc.

4. Thông tin liên hệ

Cung cấp thông tin liên hệ của người đề nghị.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra tính chính xác của thông tin.
2. Đảm bảo đầy đủ chữ ký và con dấu.
3. Ghi rõ ngày tháng năm nộp đơn.
4. Đính kèm các tài liệu liên quan.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 05/2015/TT-BYT.
2. Quyết định về việc bổ sung thuốc y học cổ truyền.
3. Luật bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có cần phải có chữ ký của bác sĩ không?

Có, mẫu đơn cần có chữ ký của bác sĩ điều trị để xác nhận.

Thời gian xử lý đơn đề nghị bổ sung là bao lâu?

Thời gian xử lý thường từ 7 đến 10 ngày làm việc.

Có thể nộp đơn qua hình thức nào?

Đơn có thể nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

Đơn có thể được điều chỉnh sau khi nộp không?

Có, nhưng cần phải có lý do chính đáng và thông báo cho cơ quan nhận đơn.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.