MẪU ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu đơn này được ban hành theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, áp dụng cho các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế cần đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ cơ quan bảo hiểm xã hội.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Yêu cầu hoàn trả chi phí đã chi trả cho việc khám chữa bệnh.
3. Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ quan bảo hiểm xã hội để xử lý yêu cầu thanh toán.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: yêu cầu thanh toán chi phí khám bệnh tại cơ sở y tế, yêu cầu hoàn trả chi phí cho dịch vụ y tế đã sử dụng, đề nghị thanh toán cho các trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

1. Yêu cầu thanh toán cho chi phí khám bệnh tại bệnh viện.
2. Đề nghị hoàn trả chi phí cho thuốc điều trị.
3. Yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ y tế khác.
4. Đề nghị thanh toán cho các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân tham gia bảo hiểm y tế.
2. Người đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
3. Các tổ chức y tế, bệnh viện có liên quan đến bảo hiểm y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn tất thủ tục đề nghị thanh toán, người tham gia bảo hiểm y tế cần chuẩn bị các hồ sơ liên quan.

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
2. Thẻ bảo hiểm y tế.
3. Chứng từ chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
4. Giấy đề nghị thanh toán chi phí.
5. Các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn gửi yêu cầu.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân như họ tên, giới tính, ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại.

3. Thông tin khám bệnh, chữa bệnh

Điền thông tin về nơi khám và chẩn đoán bệnh.

4. Số tiền đề nghị thanh toán

Điền số tiền bạn yêu cầu thanh toán và hình thức nhận tiền.

5. Chứng từ kèm theo

Liệt kê các chứng từ bạn đính kèm theo hồ sơ.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra kỹ thông tin cá nhân trước khi gửi.
2. Đảm bảo các chứng từ kèm theo đầy đủ.
3. Ghi rõ lý do đề nghị thanh toán.
4. Thời gian nộp hồ sơ phải đúng quy định.

Căn cứ pháp lý

1. Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
2. Các thông tư hướng dẫn liên quan.
3. Luật bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu đơn này có thể nộp ở đâu?

Bạn có thể nộp mẫu đơn này tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.

2. Sau bao lâu thì nhận được kết quả?

Thời gian xử lý hồ sơ thường từ 7 đến 15 ngày làm việc.

3. Có cần nộp bản gốc không?

Cần nộp bản gốc các chứng từ kèm theo để cơ quan bảo hiểm xã hội xác minh.

4. Ai là người ký vào mẫu đơn này?

Người đề nghị thanh toán phải ký vào mẫu đơn này.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.