MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE ĐẾN CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC là mẫu đơn dùng để đăng ký chuyển tiếp điều trị cho những người nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương pháp methadone. Mẫu đơn này được sử dụng bởi cá nhân có nhu cầu chuyển tiếp điều trị tại các cơ sở cấp phát thuốc. Căn cứ pháp lý cho mẫu đơn này là Quyết định 4066/QĐ-BYT. Mục đích sử dụng mẫu đơn này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong quá trình điều trị và giúp các cơ sở y tế quản lý tốt hơn.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE ĐẾN CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC
Mẫu đơn này được ban hành theo Quyết định số 4066/QĐ-BYT ngày 31/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế, áp dụng cho những người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone và có nhu cầu chuyển tiếp đến cơ sở cấp phát thuốc.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Đăng ký chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
- Cam kết tuân thủ phác đồ điều trị tại cơ sở mới.
- Thông báo tình trạng sức khỏe của người bệnh.
- Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong quá trình điều trị.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: chuyển tiếp từ cơ sở điều trị khác, chuyển đến cơ sở cấp phát thuốc mới, hoặc khi có thay đổi về địa chỉ cư trú.
- Chuyển từ cơ sở điều trị khác.
- Chuyển đến cơ sở cấp phát thuốc mới.
- Thay đổi địa chỉ cư trú.
- Đáp ứng đủ điều kiện sức khỏe để tiếp tục điều trị.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Cá nhân đang điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
- Người giám hộ của người bệnh.
- Đại diện gia đình của người bệnh.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Người bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ liên quan trước khi nộp đơn.
- Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
- Giấy xác nhận tình trạng sức khỏe.
- Giấy tờ chứng minh nơi cư trú.
- Hồ sơ bệnh án (nếu có).
- Ảnh 4cm x 6cm.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Kính gửi
Điền tên cơ sở điều trị thay thế mà người bệnh đang tham gia điều trị.
2. Tên tôi là
Điền họ và tên của người bệnh.
3. Giới tính
Điền giới tính của người bệnh.
4. Sinh ngày
Điền ngày tháng năm sinh của người bệnh.
5. Nơi đăng ký thường trú
Điền địa chỉ thường trú của người bệnh.
6. Nơi ở hiện tại
Điền địa chỉ nơi ở hiện tại của người bệnh.
7. Mã số định danh cá nhân
Điền mã số định danh cá nhân của người bệnh.
8. Nội dung đăng ký
Người bệnh cam kết tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
- Cam kết tuân thủ phác đồ điều trị.
- Liên hệ với cơ sở điều trị để xác nhận thông tin.
- Đọc kỹ hướng dẫn trước khi điền đơn.
Căn cứ pháp lý
- Quyết định 4066/QĐ-BYT.
Câu hỏi thường gặp
Mẫu đơn này cần nộp ở đâu?
Người bệnh cần nộp đơn tại cơ sở cấp phát thuốc mà mình muốn chuyển đến.
Thời gian xử lý đơn đăng ký là bao lâu?
Thời gian xử lý đơn thường từ 3 đến 5 ngày làm việc.
Có cần phải phỏng vấn khi nộp đơn không?
Có, người bệnh có thể cần tham gia phỏng vấn để xác nhận thông tin.
Đơn này có thể nộp trực tuyến không?
Hiện tại, mẫu đơn này cần nộp trực tiếp tại cơ sở cấp phát thuốc.
Tải miễn phí mẫu đơn
Bạn có thể tải miễn phí MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE ĐẾN CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC tại đây.