MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC HUY ĐỘNG, NGƯỜI THAM GIA PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY, CỨU NẠN, CỨU HỘ CHƯA THAM GIA BHYT, BHXH BỊ TAI NẠN, BỊ THƯƠNG DO CHÍNH PHỦ BAN HÀNH là mẫu đơn được sử dụng để đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho những người tham gia hoạt động phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ mà chưa có bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm xã hội. Mẫu đơn này thường được sử dụng bởi cá nhân hoặc người đại diện hợp pháp của họ để yêu cầu cơ quan có thẩm quyền xem xét và giải quyết. Căn cứ pháp lý cho mẫu đơn này là Nghị định 105/2025/NĐ-CP, nhằm đảm bảo quyền lợi cho những người bị tai nạn, bị thương trong quá trình thực hiện nhiệm vụ.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC HUY ĐỘNG, NGƯỜI THAM GIA PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY, CỨU NẠN, CỨU HỘ CHƯA THAM GIA BHYT, BHXH BỊ TAI NẠN, BỊ THƯƠNG DO CHÍNH PHỦ BAN HÀNH
Mẫu đơn này được ban hành theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP, áp dụng cho các trường hợp người được huy động tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ bị tai nạn, bị thương và chưa tham gia bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm xã hội. Mẫu đơn này giúp cá nhân hoặc người đại diện hợp pháp đề nghị cơ quan có thẩm quyền thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bị tai nạn.
- Cung cấp thông tin cần thiết để cơ quan có thẩm quyền xem xét.
- Ghi rõ lý do và số tiền đề nghị thanh toán.
- Đính kèm các giấy tờ liên quan như hóa đơn, giấy ra viện.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: người tham gia phòng cháy, chữa cháy bị tai nạn; người tham gia cứu nạn bị thương; người tham gia cứu hộ gặp rủi ro trong quá trình thực hiện nhiệm vụ; người có trách nhiệm chăm sóc người bị tai nạn.
- Người tham gia hoạt động phòng cháy, chữa cháy.
- Người tham gia cứu hộ, cứu nạn.
- Người đại diện hợp pháp của người bị tai nạn.
- Các tổ chức, cá nhân liên quan đến hoạt động phòng cháy, chữa cháy.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết theo quy định.
- Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Hóa đơn thu tiền khám bệnh, chữa bệnh.
- Giấy ra viện hoặc giấy xác nhận của cơ quan y tế.
- Giấy tờ tùy thân của người đề nghị.
- Các tài liệu chứng minh trách nhiệm của cơ quan huy động.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Kính gửi
Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân cấp xã nơi gửi đơn.
2. Thông tin người đề nghị
Điền đầy đủ họ tên, địa chỉ cư trú và thông tin liên lạc.
3. Lý do viết đơn
Trình bày lý do cụ thể dẫn đến việc đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
4. Số tiền đề nghị thanh toán
Ghi rõ số tiền và số tiền bằng chữ.
5. Tài liệu kèm theo
Liệt kê các tài liệu gửi kèm theo đơn.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
- Kiểm tra các giấy tờ kèm theo trước khi nộp.
- Ghi rõ lý do và số tiền đề nghị thanh toán.
- Nộp đơn tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định.
Căn cứ pháp lý
- Nghị định 105/2025/NĐ-CP.
Câu hỏi thường gặp
Mẫu đơn này có thể sử dụng cho ai?
Mẫu đơn này có thể được sử dụng bởi cá nhân, người đại diện hợp pháp của người bị tai nạn, tổ chức liên quan đến hoạt động phòng cháy, chữa cháy.
Thời gian xử lý đơn là bao lâu?
Thông thường, thời gian xử lý đơn sẽ được thông báo trong vòng 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đơn.
Đơn cần nộp ở đâu?
Đơn cần được nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đề nghị cư trú.
Có cần phải nộp lệ phí không?
Thông thường, việc nộp đơn này không yêu cầu lệ phí nhưng có thể có một số trường hợp đặc biệt.
Tải miễn phí mẫu đơn
Ban có thể tải miễn phí MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC HUY ĐỘNG, NGƯỜI THAM GIA PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY, CỨU NẠN, CỨU HỘ CHƯA THAM GIA BHYT, BHXH BỊ TAI NẠN, BỊ THƯƠNG DO CHÍNH PHỦ BAN HÀNH tại đây.