MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu đơn này là tài liệu cần thiết cho những người bệnh đang tham gia điều trị Methadone, nhằm đề nghị được uống thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Mẫu đơn được ban hành theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT của Bộ Y tế và áp dụng cho những trường hợp cần thiết.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đề nghị được uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
2. Cung cấp thông tin cá nhân và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Cam kết sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ.
4. Xác nhận trách nhiệm pháp lý về thông tin trong đơn.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: khi người bệnh không thể đến cơ sở điều trị hàng ngày, khi có yêu cầu từ bác sỹ điều trị, hoặc khi có sự thay đổi về địa chỉ cư trú.

1. Người bệnh cần điều trị nội trú tại bệnh viện.
2. Người bệnh cần di chuyển đến nơi ở mới.
3. Người bệnh có lý do chính đáng không thể đến cơ sở điều trị.
4. Người bệnh cần được hỗ trợ trong quá trình điều trị.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân đang điều trị Methadone.
2. Người đại diện hợp pháp của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Người bệnh cần chuẩn bị hồ sơ đầy đủ để nộp kèm theo mẫu đơn.

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
2. Giấy xác nhận của cơ sở điều trị hiện tại.
3. Giấy tờ chứng minh nơi cư trú.
4. Thông tin về tình trạng sức khỏe.
5. Giấy tờ liên quan đến điều trị Methadone.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà bạn gửi đơn đến.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân như họ tên, giới tính, ngày sinh.

3. Nơi đăng ký thường trú

Điền địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

4. Nơi ở hiện tại

Điền địa chỉ nơi cư trú hiện tại của bạn.

5. Số CMND

Điền số CMND và ngày cấp.

6. Thông tin cơ sở điều trị

Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở điều trị Methadone.

7. Cam kết

Đọc kỹ và ký tên vào phần cam kết sử dụng thuốc đúng chỉ định.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
2. Không ghi thiếu thông tin cần thiết.
3. Kiểm tra lại chữ ký và thông tin trước khi nộp.
4. Giữ lại bản sao của đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 14/2015/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến điều trị Methadone.
3. Các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có thể nộp mẫu đơn này?

Chỉ những người đang điều trị Methadone mới có quyền nộp mẫu đơn này.

2. Mẫu đơn này cần nộp ở đâu?

Mẫu đơn cần được nộp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà bạn đề nghị.

3. Sau bao lâu thì được phê duyệt?

Thời gian phê duyệt phụ thuộc vào từng cơ sở, thường từ 3-5 ngày làm việc.

4. Có cần xác nhận của bác sỹ không?

Có, bạn cần có xác nhận của bác sỹ điều trị trong đơn.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tại đây.