MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC GÂY NGHIỆN (PHU LUC V-26-2025-TT-BYT)

Mẫu đơn này được ban hành kèm theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT ngày 30/06/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn được sử dụng khi người bệnh cần xác nhận để tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện tại các cơ sở y tế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Xác nhận tình trạng sức khỏe của người bệnh cần tiếp tục điều trị.
2. Đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người bệnh trong việc sử dụng thuốc gây nghiện.
3. Giúp các cơ sở y tế có căn cứ để tiếp tục cấp thuốc cho người bệnh.
4. Thực hiện theo quy định của pháp luật về quản lý thuốc gây nghiện.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: điều trị đau mãn tính, chăm sóc người bệnh trong giai đoạn cuối, hoặc các trường hợp cần giảm đau sau phẫu thuật.

1. Đối với bệnh nhân ung thư cần giảm đau.
2. Người bệnh sau phẫu thuật lớn.
3. Người bệnh mắc bệnh lý mãn tính gây đau đớn.
4. Người bệnh cần chăm sóc giảm nhẹ.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Người đại diện hợp pháp của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thiện mẫu đơn, người làm đơn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

1. Giấy tờ tùy thân của người bệnh hoặc người đại diện.
2. Giấy xác nhận của cơ sở y tế nơi điều trị.
3. Thông tin về tình trạng sức khỏe của người bệnh.
4. Thông tin về thuốc đang sử dụng.
5. Thông tin về địa chỉ thường trú của người bệnh.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Ghi rõ tên cơ quan hoặc trạm y tế nơi gửi đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ họ tên, số định danh cá nhân, địa chỉ thường trú.

3. Thông tin bệnh viện điều trị

Ghi rõ tên bệnh viện và địa chỉ nơi người bệnh đang điều trị.

4. Nội dung đề nghị

Trình bày rõ lý do cần xác nhận và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

5. Xác nhận của trạm y tế

Phần này sẽ được điền bởi Trạm trưởng Trạm y tế sau khi xem xét.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra các giấy tờ kèm theo trước khi nộp.
3. Ghi rõ ngày tháng năm trên đơn.
4. Đảm bảo chữ ký của người làm đơn và Trạm trưởng.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 26/2025/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến quản lý thuốc gây nghiện.
3. Luật khám bệnh, chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho ai?

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho cá nhân là người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Thời gian xử lý đơn là bao lâu?

Thời gian xử lý đơn thường từ 3 đến 5 ngày làm việc kể từ khi nộp.

Có cần phải nộp lệ phí khi nộp đơn không?

Thông thường không cần nộp lệ phí, nhưng có thể có quy định khác tùy theo từng địa phương.

Mẫu đơn có thể tải miễn phí ở đâu?

Ban có thể tải miễn phí mẫu đơn này tại [MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC GÂY NGHIỆN] tại đây.