MẪU GIẤY CAM KẾT CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu giấy cam kết chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là văn bản được ban hành theo Thông tư 32/2023/TT-BYT, áp dụng trong trường hợp người bệnh cần được chuyển từ cơ sở y tế này sang cơ sở y tế khác để tiếp tục điều trị. Mẫu đơn này giúp bảo vệ quyền lợi của người bệnh trong quá trình chuyển viện.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Cam kết chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
2. Đảm bảo quyền lợi của người bệnh trong việc tiếp nhận điều trị.
3. Thể hiện sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân về việc chuyển viện.
4. Ghi nhận trách nhiệm chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: chuyển viện do yêu cầu của người bệnh, chuyển viện để điều trị chuyên sâu hơn, chuyển viện khi không còn khả năng điều trị tại cơ sở hiện tại, chuyển viện khi có yêu cầu từ bác sĩ điều trị.

1. Chuyển viện khi bệnh tình diễn biến xấu.
2. Chuyển viện để được điều trị tại cơ sở chuyên khoa.
3. Chuyển viện theo nguyện vọng của người bệnh.
4. Chuyển viện do cơ sở hiện tại không đủ khả năng điều trị.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Thân nhân của người bệnh.
3. Đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thiện mẫu đơn, cần chuẩn bị các tài liệu sau:

1. Giấy tờ tùy thân của người bệnh hoặc thân nhân.
2. Hồ sơ bệnh án của người bệnh.
3. Giấy chuyển viện (nếu có).
4. Biên bản tư vấn của bác sĩ điều trị.
5. Giấy cam kết chi trả chi phí khám bệnh.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà người bệnh muốn chuyển đến.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người bệnh hoặc thân nhân, bao gồm họ tên, địa chỉ, ngày sinh, số căn cước/hộ chiếu.

3. Thông tin bệnh lý

Chẩn đoán bệnh và tình trạng hiện tại của người bệnh cần được ghi rõ.

4. Đề nghị chuyển viện

Ghi rõ lý do và nguyện vọng chuyển viện.

5. Cam kết

Người bệnh hoặc thân nhân cần ký tên và ghi rõ họ tên để xác nhận cam kết.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra kỹ trước khi nộp đơn.
3. Lưu giữ bản sao của mẫu đơn đã nộp.
4. Tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi quyết định chuyển viện.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 32/2023/TT-BYT.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có bắt buộc không?

Mẫu đơn này là bắt buộc trong trường hợp chuyển viện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

Thời gian xử lý mẫu đơn là bao lâu?

Thời gian xử lý mẫu đơn thường từ 1-2 ngày làm việc.

Có cần sự đồng ý của bác sĩ không?

Cần có sự đồng ý và tư vấn của bác sĩ điều trị trước khi chuyển viện.

Mẫu đơn có thể tải ở đâu?

Bạn có thể tải miễn phí mẫu đơn MẪU GIẤY CAM KẾT CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tại đây.