MẪU GIẤY CAM KẾT RA VIỆN KHÔNG THEO CHỈ ĐỊNH CỦA BÁC SỸ (KHI CHƯA KẾT THÚC VIỆC CHỮA BỆNH)

Mẫu giấy cam kết ra viện không theo chỉ định của bác sĩ là một văn bản quan trọng được sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm ghi nhận sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân về việc ra viện trước khi kết thúc quá trình điều trị. Mẫu đơn này được ban hành theo Thông tư 32/2023/TT-BYT và áp dụng cho các trường hợp người bệnh có nhu cầu ra viện sớm.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận quyết định của người bệnh về việc ra viện không theo chỉ định của bác sĩ.
2. Bảo vệ quyền lợi cho cơ sở y tế trong trường hợp xảy ra sự cố.
3. Cung cấp thông tin về các nguy cơ và lợi ích của việc ra viện sớm.
4. Xác nhận sự hiểu biết của người bệnh về tình trạng sức khỏe của mình.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: ra viện sớm do lý do cá nhân, từ chối điều trị theo chỉ định của bác sĩ, chuyển viện đến cơ sở y tế khác, hoặc từ chối khám bệnh.

1. Ra viện sớm vì lý do gia đình.
2. Từ chối điều trị do không đồng ý với phương pháp điều trị.
3. Chuyển viện đến cơ sở y tế khác để tiếp tục điều trị.
4. Từ chối khám bệnh do không muốn tiếp tục điều trị.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Thân nhân của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các thông tin sau:

1. Thông tin cá nhân của người bệnh (họ tên, địa chỉ, ngày sinh).
2. Số căn cước hoặc hộ chiếu của người bệnh.
3. Thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại.
4. Xác nhận của bác sĩ về tình trạng bệnh.
5. Thông tin về lý do ra viện sớm.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà người bệnh đang điều trị.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người bệnh hoặc thân nhân.

3. Xác nhận của bác sĩ

Bác sĩ cần ghi rõ họ tên và ký xác nhận về việc đã giải thích cho người bệnh về các nguy cơ và lợi ích của việc ra viện.

4. Xác nhận của người bệnh/thân nhân

Người bệnh hoặc thân nhân ký xác nhận quyết định không làm theo chỉ định của bác sĩ.

5. Nhân chứng

Cần có chữ ký của ít nhất hai nhân chứng để xác nhận việc từ chối ký.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác và đầy đủ.
2. Tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi ra quyết định.
3. Ghi rõ lý do ra viện sớm trong mẫu đơn.
4. Có sự chứng kiến của nhân chứng khi ký.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 32/2023/TT-BYT.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có bắt buộc phải ký không?

Có, mẫu đơn này cần phải được ký bởi người bệnh hoặc thân nhân để xác nhận quyết định ra viện.

Ai là người có thẩm quyền xác nhận mẫu đơn này?

Bác sĩ đang điều trị cho người bệnh là người có thẩm quyền xác nhận mẫu đơn.

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho trường hợp nào?

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho các trường hợp ra viện sớm, từ chối điều trị hoặc chuyển viện.

Tôi có thể lấy mẫu đơn này ở đâu?

Bạn có thể lấy mẫu đơn này tại các cơ sở khám chữa bệnh hoặc tải về từ trang web của cơ sở y tế.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU GIẤY CAM KẾT RA VIỆN KHÔNG THEO CHỈ ĐỊNH CỦA BÁC SỸ (KHI CHƯA KẾT THÚC VIỆC CHỮA BỆNH) tại đây.