MẪU GIẤY CAM KẾT TỪ CHỐI SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là một tài liệu pháp lý quan trọng được ban hành theo Thông tư 32/2023/TT-BYT. Mẫu đơn này được áp dụng khi người bệnh hoặc thân nhân quyết định không sử dụng các dịch vụ y tế cụ thể tại cơ sở khám chữa bệnh.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Giúp người bệnh xác nhận việc từ chối điều trị hoặc dịch vụ y tế.
2. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong trường hợp xảy ra tranh chấp.
3. Cung cấp thông tin rõ ràng về các rủi ro khi từ chối điều trị.
4. Giúp cơ sở y tế có căn cứ để thực hiện các thủ tục cần thiết.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: từ chối phẫu thuật, từ chối điều trị nội trú, từ chối sử dụng thuốc, từ chối các dịch vụ khám bệnh không cần thiết.

1. Từ chối phẫu thuật không cần thiết.
2. Từ chối điều trị nội trú khi không có triệu chứng nghiêm trọng.
3. Từ chối sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
4. Từ chối các dịch vụ khám bệnh không cần thiết.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Thân nhân của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế khi có yêu cầu từ người bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, người bệnh cần chuẩn bị một số thông tin cơ bản.

1. Thông tin cá nhân của người bệnh.
2. Thông tin về phương pháp điều trị dự kiến.
3. Thông tin về các rủi ro liên quan đến việc từ chối điều trị.
4. Chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân.
5. Ngày tháng năm từ chối điều trị.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở y tế mà bạn đang điều trị.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người bệnh hoặc thân nhân.

3. Nội dung

Điền thông tin về phương pháp điều trị mà bạn từ chối.

4. Nguy cơ/rủi ro

Liệt kê các nguy cơ có thể xảy ra khi từ chối điều trị.

5. Chữ ký

Ký tên và ghi rõ họ tên.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
2. Đọc kỹ các thông tin về rủi ro trước khi ký.
3. Tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi từ chối điều trị.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã ký.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 32/2023/TT-BYT.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có bắt buộc phải ký không?

Có, mẫu đơn này cần phải được ký để xác nhận việc từ chối dịch vụ y tế.

Tôi có thể từ chối điều trị khi nào?

Bạn có thể từ chối điều trị bất cứ lúc nào trước khi thực hiện phương pháp điều trị.

Có cần sự đồng ý của bác sĩ không?

Cần, bạn nên thảo luận với bác sĩ trước khi quyết định từ chối.

Mẫu đơn này có thể sử dụng ở đâu?

Mẫu đơn này có thể sử dụng tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU GIẤY CAM KẾT TỪ CHỐI SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tại đây.