MẪU GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ

Mẫu giấy này được ban hành theo Thông tư 32/2023/TT-BYT, được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thu thập thông tin và cam kết của người bệnh trước khi nhập viện nội trú. Mẫu giấy này giúp đảm bảo rằng người bệnh được thông tin đầy đủ về quyền lợi và nghĩa vụ của mình.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Cung cấp thông tin cá nhân của người bệnh để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể theo dõi và quản lý.
2. Cam kết của người bệnh về việc cung cấp thông tin chính xác liên quan đến tình trạng sức khỏe của mình.
3. Đảm bảo quyền lợi của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh.
4. Đưa ra các cam kết của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với người bệnh.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: nhập viện điều trị nội trú, khám bệnh theo yêu cầu, và các dịch vụ y tế khác.

1. Nhập viện để điều trị bệnh lý nặng.
2. Khám sức khỏe định kỳ.
3. Tham gia các chương trình nghiên cứu y sinh học.
4. Nhập viện theo yêu cầu của bác sĩ.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân cần nhập viện điều trị.
2. Người đại diện cho người bệnh.
3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Người bệnh cần chuẩn bị một số giấy tờ cần thiết trước khi nhập viện.

1. Bản sao giấy tờ tùy thân (CMND, CCCD, hộ chiếu).
2. Thẻ bảo hiểm y tế (nếu có).
3. Giấy chuyển viện (nếu có).
4. Các giấy tờ liên quan đến bệnh án trước đó.
5. Các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ sở y tế.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Thông tin người bệnh

Điền đầy đủ họ tên, tuổi, địa chỉ và số điện thoại của người bệnh.

2. Thông tin thân nhân

Điền thông tin của người thân khi cần báo tin, bao gồm họ tên và mối quan hệ với người bệnh.

3. Giấy tờ cần nộp

Đánh dấu các giấy tờ mà người bệnh sẽ nộp khi nhập viện.

4. Cam kết của cơ sở khám bệnh

Đảm bảo người bệnh hiểu rõ các cam kết của cơ sở khám bệnh đối với quyền lợi của mình.

5. Cam kết của người bệnh

Người bệnh ký tên để xác nhận đã hiểu và đồng ý với các thông tin trong mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Điền thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Đọc kỹ các cam kết trước khi ký.
3. Liên hệ với cơ sở y tế nếu có bất kỳ thắc mắc nào.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã điền.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 32/2023/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh.
3. Các văn bản hướng dẫn thực hiện Thông tư.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có bắt buộc không?

Mẫu đơn này là bắt buộc đối với tất cả người bệnh khi nhập viện nội trú.

Tôi có thể thay đổi thông tin đã cung cấp không?

Có, bạn có thể yêu cầu thay đổi thông tin nếu có sai sót.

Ai là người chịu trách nhiệm giải thích mẫu đơn?

Bác sĩ hoặc nhân viên y tế sẽ là người giải thích mẫu đơn cho bạn.

Mẫu đơn này có thời hạn bao lâu?

Mẫu đơn này có hiệu lực trong suốt thời gian người bệnh điều trị tại cơ sở y tế.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ tại đây.