MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Mẫu giấy đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án là một văn bản chính thức được sử dụng để yêu cầu các cơ sở y tế cung cấp thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án của người bệnh. Mẫu đơn này được ban hành theo Thông tư 25/2025/TT-BYT và áp dụng cho các trường hợp cá nhân cần truy cập thông tin y tế của mình hoặc của người thân.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho cá nhân hoặc người đại diện.
2. Yêu cầu cung cấp tài liệu liên quan đến hồ sơ bệnh án.
3. Được phép đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án của mình hoặc của người thân.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong việc tiếp cận thông tin y tế.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: yêu cầu cung cấp thông tin cho mục đích pháp lý, yêu cầu cung cấp thông tin cho việc điều trị tiếp theo, yêu cầu cung cấp thông tin để làm thủ tục bảo hiểm, yêu cầu cung cấp thông tin để phục vụ cho việc nghiên cứu.

1. Yêu cầu cung cấp hồ sơ bệnh án cho mục đích điều trị.
2. Yêu cầu thông tin cho các cơ quan bảo hiểm.
3. Yêu cầu thông tin cho các cơ quan pháp lý.
4. Yêu cầu cung cấp thông tin để phục vụ cho việc nghiên cứu y học.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Người đại diện cho người bệnh.
3. Các tổ chức y tế, pháp lý có liên quan.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, người đề nghị cần chuẩn bị các tài liệu sau:

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD hoặc hộ chiếu).
2. Thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án (số hồ sơ, mã số người bệnh).
3. Giấy ủy quyền nếu là người đại diện.
4. Các tài liệu liên quan khác nếu có.
5. Thông tin liên lạc để nhận kết quả.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà bạn gửi đơn đến.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người đề nghị như họ tên, địa chỉ, số điện thoại.

3. Thông tin hồ sơ bệnh án

Điền thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án như số hồ sơ, mã số người bệnh.

4. Nội dung đề nghị

Chọn các mục đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc tài liệu liên quan.

5. Ký tên

Ký và ghi rõ họ tên của người đề nghị.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra kỹ nội dung đề nghị trước khi gửi.
3. Giữ lại bản sao đơn đã gửi để theo dõi.
4. Liên hệ với cơ sở y tế để xác nhận tình trạng đơn đã gửi.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 25/2025/TT-BYT.
2. Các văn bản pháp luật liên quan đến quyền lợi người bệnh.
3. Các quy định của cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho ai?

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho cá nhân là người bệnh hoặc người đại diện cho người bệnh.

Tôi có cần phải trả phí khi yêu cầu cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án không?

Tùy thuộc vào quy định của từng cơ sở y tế, có thể có hoặc không có phí.

Tôi có thể yêu cầu cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ở đâu?

Bạn có thể yêu cầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bạn đã điều trị.

Tôi cần chuẩn bị những gì khi đi nộp đơn?

Bạn cần chuẩn bị giấy tờ tùy thân và thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN tại đây.