MẪU GIẤY KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH, PHƯƠNG TIỆN, THIẾT BỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Mẫu giấy khám và chỉ định sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng là mẫu đơn được ban hành theo Nghị định 131/2021/NĐ-CP, áp dụng cho những cá nhân có nhu cầu sử dụng các thiết bị hỗ trợ trong việc điều trị và phục hồi chức năng. Mẫu đơn này được sử dụng trong các cơ sở y tế để xác nhận tình trạng sức khỏe và nhu cầu sử dụng thiết bị hỗ trợ.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin cá nhân của người cần sử dụng thiết bị hỗ trợ.
2. Xác định tình trạng thương tật hoặc bệnh tật của người được chỉ định.
3. Chỉ định cụ thể các phương tiện trợ giúp cần thiết cho người bệnh.
4. Cung cấp thông tin cho cơ quan chức năng về nhu cầu hỗ trợ thiết bị phục hồi chức năng.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: người khuyết tật cần thiết bị hỗ trợ, người cao tuổi cần dụng cụ chỉnh hình, bệnh nhân sau phẫu thuật cần thiết bị phục hồi chức năng.

1. Người khuyết tật cần xe lăn hoặc nạng.
2. Người cao tuổi cần ghế ngồi hỗ trợ.
3. Bệnh nhân sau phẫu thuật cần gậy chống.
4. Trẻ em cần dụng cụ chỉnh hình để hỗ trợ đi lại.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân có tình trạng thương tật.
2. Người cao tuổi cần hỗ trợ.
3. Các tổ chức y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, người yêu cầu cần chuẩn bị một số giấy tờ cần thiết.

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
2. Giấy khám sức khỏe từ cơ sở y tế.
3. Giấy tờ chứng minh tình trạng thương tật (nếu có).
4. Các tài liệu liên quan đến điều trị (nếu có).
5. Đơn xin cấp thiết bị hỗ trợ.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan hoặc đơn vị nhận mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân như họ tên, ngày sinh, giới tính, số CCCD/CMND.

3. Thông tin tình trạng sức khỏe

Điền tình trạng thương tật hoặc bệnh tật hiện tại của người đề nghị.

4. Các phương tiện cần sử dụng

Liệt kê các phương tiện trợ giúp cần thiết cho người bệnh.

5. Thông tin người chỉ định

Điền thông tin của người chỉ định, bao gồm họ tên và chữ ký.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
2. Kiểm tra kỹ các thông tin về tình trạng sức khỏe.
3. Liệt kê đầy đủ các phương tiện cần thiết.
4. Chữ ký của người chỉ định phải rõ ràng.

Căn cứ pháp lý

1. Nghị định 131/2021/NĐ-CP.
2. Thông tư hướng dẫn liên quan.
3. Các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu giấy này có cần phải xác nhận của bác sĩ không?

Có, mẫu giấy cần có xác nhận của bác sĩ hoặc cơ sở y tế có thẩm quyền.

Tôi có thể sử dụng mẫu đơn này ở đâu?

Mẫu đơn này có thể được sử dụng tại các cơ sở y tế, bệnh viện hoặc trung tâm phục hồi chức năng.

Thời gian xử lý mẫu đơn là bao lâu?

Thời gian xử lý mẫu đơn thường từ 3 đến 5 ngày làm việc.

Tôi cần chuẩn bị những gì khi nộp mẫu đơn?

Bạn cần chuẩn bị giấy tờ tùy thân và các tài liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU GIẤY KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH, PHƯƠNG TIỆN, THIẾT BỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG tại đây.