MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng để chuyển người bệnh từ một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sang cơ sở khác, đảm bảo quyền lợi của người bệnh trong việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Chuyển người bệnh từ cơ sở này sang cơ sở khác để tiếp tục điều trị.
2. Đảm bảo thông tin về người bệnh được ghi nhận đầy đủ và chính xác.
3. Giúp cơ sở tiếp nhận có thông tin đầy đủ về tình trạng bệnh lý của người bệnh.
4. Đáp ứng yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm chuyển viện khi người bệnh cần điều trị chuyên sâu, chuyển viện theo yêu cầu của người bệnh, hoặc khi cơ sở hiện tại không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu điều trị.

1. Chuyển người bệnh đến cơ sở có chuyên môn kỹ thuật cao hơn.
2. Chuyển người bệnh về cơ sở gần hơn với nơi cư trú.
3. Chuyển người bệnh theo yêu cầu của người đại diện hợp pháp.
4. Chuyển người bệnh khi có chỉ định từ bác sĩ.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
2. Doanh nghiệp cung cấp dịch vụ y tế.
3. Các tổ chức y tế, bệnh viện.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thiện mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cần chuẩn bị các hồ sơ sau:

1. Giấy tờ tùy thân của người bệnh.
2. Thông tin về tình trạng bệnh lý và các xét nghiệm liên quan.
3. Thông tin về cơ sở y tế tiếp nhận.
4. Thông tin bảo hiểm y tế của người bệnh.
5. Giấy tờ chứng minh sự đồng ý của người bệnh hoặc người đại diện.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở y tế mà người bệnh sẽ chuyển đến.

2. Thông tin người bệnh

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người bệnh như họ tên, năm sinh, địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế.

3. Tóm tắt bệnh án

Ghi tóm tắt các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm và chẩn đoán.

4. Lí do chuyển cơ sở

Khoanh tròn vào lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5. Thông tin người hộ tống

Điền thông tin của người hộ tống nếu có.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra các thông tin về bảo hiểm y tế.
3. Chọn lý do chuyển cơ sở phù hợp.
4. Đảm bảo chữ ký của đại diện cơ sở y tế.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 01/2025/TT-BYT.
2. Các văn bản hướng dẫn thực hiện.
3. Luật bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có thể ký vào mẫu phiếu này?

Chỉ có bác sĩ hoặc đại diện cơ sở y tế mới có quyền ký vào mẫu phiếu chuyển cơ sở.

2. Mẫu phiếu này có giá trị pháp lý không?

Có, mẫu phiếu này có giá trị pháp lý tương đương bản giấy nếu được ký số đầy đủ.

3. Thời gian hiệu lực của mẫu phiếu là bao lâu?

Mẫu phiếu có hiệu lực trong vòng 01 năm kể từ ngày ký.

4. Có cần phải nộp thêm hồ sơ gì không?

Cần nộp thêm các hồ sơ liên quan đến bệnh án và thông tin bảo hiểm y tế.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.