MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CỦA NGƯỜI BỆNH

Mẫu phiếu đăng ký tự nguyện tham gia chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí của người bệnh được ban hành theo Thông tư số 16/2026/TT-BYT ngày 25/05/2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mẫu đơn này được sử dụng khi người bệnh muốn tham gia vào chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí, nhằm đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí.
2. Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ sở y tế.
3. Cam kết tuân thủ các quy định của chương trình.
4. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong quá trình điều trị.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc cho bệnh nhân ung thư, bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, bệnh nhân cần thuốc điều trị đặc biệt.

1. Đăng ký cho bệnh nhân tiểu đường.
2. Đăng ký cho bệnh nhân tim mạch.
3. Đăng ký cho bệnh nhân HIV/AIDS.
4. Đăng ký cho bệnh nhân lao phổi.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân là người bệnh.
2. Người đại diện hợp pháp của người bệnh.
3. Các tổ chức y tế, bệnh viện.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các giấy tờ liên quan đến thông tin cá nhân và bệnh lý của người bệnh.

1. Giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân.
2. Giấy tờ chứng minh tình trạng bệnh (bệnh án, giấy khám bệnh).
3. Thẻ bảo hiểm y tế (nếu có).
4. Thông tin liên lạc của người bệnh.
5. Giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ sở y tế.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ sở y tế mà bạn muốn gửi đơn đến.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ họ tên, năm sinh, giới tính, mã số bệnh nhân và thông tin liên lạc.

3. Thông tin bệnh lý

Điền chẩn đoán bệnh và tên bác sĩ điều trị.

4. Cam kết tham gia

Đọc kỹ và ký tên xác nhận các cam kết tham gia chương trình.

5. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các giấy tờ bạn đã nộp kèm theo đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Điền thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Không để thông tin trống.
3. Đọc kỹ hướng dẫn trước khi ký tên.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 16/2026/TT-BYT.
2. Các văn bản hướng dẫn thi hành.
3. Các quy định liên quan đến chương trình hỗ trợ thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có thể tham gia chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí?

Tất cả người bệnh có nhu cầu và đáp ứng đủ điều kiện theo quy định.

2. Làm thế nào để biết chương trình có còn hoạt động không?

Người bệnh có thể liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế để biết thông tin chi tiết.

3. Tôi có thể thay đổi thông tin trong mẫu đơn không?

Có, nhưng phải thông báo cho cơ sở y tế trước khi nộp đơn.

4. Thời gian xử lý đơn đăng ký là bao lâu?

Thời gian xử lý đơn đăng ký thường là từ 5-7 ngày làm việc.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CỦA NGƯỜI BỆNH tại đây.