Mẫu phiếuMới nhất 2025

MẪU PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG (ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG TRƯỚC LUẬT)

MẪU PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG (ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG TRƯỚC LUẬT) là mẫu đơn dùng để điều chỉnh mức hưởng trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp. Mẫu đơn này được sử dụng bởi cá nhân và tổ chức có liên quan đến việc chi trả trợ cấp. Căn cứ pháp lý cho mẫu đơn này là Quyết định 2222/QĐ-BHXH. Mục đích sử dụng phổ biến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động trong việc nhận trợ cấp đúng mức.
Cập nhật: 29/8/2026• Cơ quan: Mẫu tham khảo

⬇ Tải xuống biểu mẫu

⬇ Tải file .DOC

✓ Miễn phí · Không cần đăng ký · Tải ngay

📄 Nội dung biểu mẫu

MẪU PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG (ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG TRƯỚC LUẬT)

Mẫu phiếu điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng (đối tượng hưởng trước luật) là mẫu đơn được ban hành bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam, được áp dụng khi người lao động cần điều chỉnh mức hưởng trợ cấp do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp. Mẫu đơn này giúp người lao động thực hiện quyền lợi của mình trong việc nhận trợ cấp đúng theo quy định của pháp luật.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

  1. Điều chỉnh mức trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động.
  2. Điều chỉnh mức trợ cấp cho người lao động bị bệnh nghề nghiệp.
  3. Đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người lao động.
  4. Cập nhật thông tin trợ cấp theo quy định của Nhà nước.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: điều chỉnh mức trợ cấp hàng tháng, điều chỉnh theo quy định mới, và cập nhật thông tin về mức độ suy giảm khả năng lao động.

  1. Điều chỉnh mức trợ cấp theo quy định mới.
  2. Cập nhật thông tin về mức độ suy giảm khả năng lao động.
  3. Thay đổi thông tin cá nhân liên quan đến trợ cấp.
  4. Điều chỉnh thông tin về nơi nhận trợ cấp.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

  1. Cá nhân lao động bị tai nạn lao động.
  2. Cá nhân lao động bị bệnh nghề nghiệp.
  3. Tổ chức, doanh nghiệp có liên quan đến việc chi trả trợ cấp.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để hoàn thành mẫu đơn này, người lao động cần chuẩn bị một số hồ sơ cần thiết.

  1. Giấy tờ chứng minh bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.
  2. Giấy tờ xác nhận mức độ suy giảm khả năng lao động.
  3. Thông tin cá nhân (Họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính).
  4. Thông tin về đơn vị công tác.
  5. Giấy tờ chứng minh quyền lợi nhận trợ cấp.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan, tổ chức nhận mẫu đơn.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của người lao động.

3. Thông tin về tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Điền thông tin chi tiết về tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp đã xảy ra.

4. Mức độ suy giảm khả năng lao động

Điền mức độ suy giảm khả năng lao động theo quy định.

5. Thông tin điều chỉnh

Điền thông tin về các điều chỉnh mức hưởng trợ cấp.

6. Nội dung đề nghị

Trình bày nội dung đề nghị điều chỉnh mức hưởng trợ cấp.

7. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu liên quan đến hồ sơ.

Một số lưu ý khi lập đơn

  1. Kiểm tra kỹ thông tin cá nhân trước khi nộp.
  2. Đảm bảo các giấy tờ kèm theo đầy đủ.
  3. Thực hiện theo đúng quy định của pháp luật.
  4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

  1. Quyết định 2222/QĐ-BHXH.
  2. Nghị định 06/CP.
  3. Nghị định 175/CP.
  4. Nghị định 77/CP.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu phiếu điều chỉnh có cần phải ký xác nhận không?

Có, mẫu phiếu điều chỉnh cần phải có chữ ký xác nhận của người lao động và đại diện cơ quan.

2. Mẫu phiếu này có thể nộp ở đâu?

Mẫu phiếu điều chỉnh có thể nộp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi người lao động cư trú.

3. Sau bao lâu thì được giải quyết?

Thời gian giải quyết thường là từ 5 đến 10 ngày làm việc.

4. Có thể điều chỉnh nhiều lần không?

Có, người lao động có quyền điều chỉnh mức hưởng nhiều lần nếu có sự thay đổi về tình trạng sức khỏe.

Tải miễn phí mẫu đơn

Ban có thể tải miễn phí [MẪU PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG (ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG TRƯỚC LUẬT)] tại đây.

Xem biểu mẫu đầy đủ với xem trước, đánh giá và tải về

Xem biểu mẫu đầy đủ →