MẪU PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CẦN SA là mẫu phiếu được sử dụng để theo dõi và xác định trạng thái cai cần sa của người bệnh. Mẫu đơn này được áp dụng cho cá nhân và cơ sở y tế trong quá trình điều trị nghiện ma túy. Căn cứ pháp lý là Thông tư 14/2026/TT-BYT. Mục đích sử dụng mẫu phiếu này nhằm đảm bảo việc theo dõi chính xác tình trạng cai của người bệnh, từ đó có phương án điều trị phù hợp.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CẦN SA
Mẫu phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa là tài liệu do Bộ Y tế ban hành, được sử dụng trong các cơ sở y tế để theo dõi tình trạng cai của người bệnh sau khi ngừng sử dụng cần sa. Mẫu phiếu này được áp dụng khi người bệnh có dấu hiệu cai và cần được theo dõi trong thời gian tối đa 05 ngày.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Theo dõi tình trạng cai cần sa của người bệnh.
- Xác định các triệu chứng cai cần sa.
- Ghi nhận kết quả theo dõi hàng ngày.
- Đưa ra kết luận về trạng thái cai cần sa.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: theo dõi tình trạng cai sau khi điều trị nghiện, đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị, hỗ trợ trong việc lập hồ sơ y tế.
- Người bệnh đang trong quá trình cai nghiện.
- Các cơ sở y tế thực hiện điều trị nghiện ma túy.
- Cán bộ y tế theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh.
- Gia đình người bệnh cần theo dõi tình trạng cai.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Cá nhân đang điều trị nghiện ma túy.
- Các cơ sở y tế chuyên điều trị nghiện.
- Cán bộ y tế và nhân viên y tế.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm thông tin cá nhân và các biểu mẫu theo dõi tình trạng cai.
- Thông tin cá nhân của người bệnh.
- Kết quả xét nghiệm nếu có.
- Thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại.
- Biểu mẫu theo dõi triệu chứng cai.
- Chữ ký của bác sĩ hoặc y sĩ xác nhận.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Thông tin cá nhân
Điền đầy đủ họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính của người bệnh.
2. Kết quả theo dõi
Ghi nhận các triệu chứng cai cần sa qua từng ngày theo hướng dẫn.
3. Kết luận trạng thái cai
Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp: có hoặc không có trạng thái cai cần sa.
4. Chữ ký xác nhận
Cán bộ y tế cần ký tên và ghi rõ họ tên để xác nhận thông tin.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
- Ghi rõ các triệu chứng và kết quả theo dõi.
- Tuân thủ thời gian theo dõi tối đa 05 ngày.
- Chữ ký xác nhận cần rõ ràng, đầy đủ.
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 14/2026/TT-BYT.
Câu hỏi thường gặp
1. Ai có trách nhiệm xác định trạng thái cai cần sa?
Các cơ sở y tế có chức năng điều trị nghiện ma túy có trách nhiệm xác định trạng thái cai cần sa.
2. Mẫu phiếu này có thời hạn sử dụng không?
Mẫu phiếu này được sử dụng trong thời gian theo dõi tối đa 05 ngày.
3. Ai có thể ký xác nhận vào mẫu phiếu này?
Các bác sĩ hoặc y sĩ có chuyên môn trong lĩnh vực điều trị nghiện ma túy có thể ký xác nhận.
4. Có cần phải nộp mẫu phiếu này cho cơ quan nào không?
Mẫu phiếu này cần được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Tải miễn phí mẫu đơn
Ban có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CẦN SA tại đây.