MẪU PHIẾU TÓM TẮT THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH NẶNG XIN VỀ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu phiếu này được ban hành theo Quyết định 1996/QĐ-BYT, nhằm ghi nhận thông tin của người bệnh nặng khi xin về từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu phiếu này áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng nặng và cần được theo dõi sau khi ra viện.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin cá nhân của người bệnh.
2. Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi ra viện.
3. Hỗ trợ cho cơ sở y tế trong việc theo dõi và quản lý bệnh nhân sau khi ra viện.
4. Cung cấp thông tin cần thiết cho các cơ quan chức năng trong việc điều tra và thống kê.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: xin về sau khi điều trị nội trú, xin về do bệnh nặng không thể tiếp tục điều trị, hoặc trong các trường hợp cần thiết khác.

1. Xin về do bệnh nhân không còn khả năng điều trị.
2. Xin về để chăm sóc tại nhà.
3. Xin về theo yêu cầu của người bệnh hoặc gia đình.
4. Xin về trong trường hợp bệnh nhân có nguyện vọng.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân bệnh nhân.
2. Người thân của bệnh nhân.
3. Các tổ chức y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các giấy tờ liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

1. Giấy tờ tùy thân của bệnh nhân.
2. Giấy ra viện hoặc quyết định của cơ sở y tế.
3. Thông tin về bệnh lý của bệnh nhân.
4. Thông tin về người thân hoặc người đại diện.
5. Giấy tờ chứng minh quyền lợi bảo hiểm y tế (nếu có).

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Thông tin hành chính

Điền đầy đủ thông tin cá nhân của bệnh nhân như họ tên, ngày sinh, giới tính, dân tộc, quốc tịch, nghề nghiệp.

2. Nguyên nhân nặng xin về

Chọn các thông tin liên quan đến nguyên nhân bệnh nặng và các thông tin y tế khác.

3. Kết luận nguyên nhân chính gây bệnh nặng

Điền các thông tin về nguyên nhân chính gây bệnh nặng và các yếu tố liên quan.

4. Người lập phiếu

Người lập phiếu cần ký tên và ghi rõ họ tên, chức vụ.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Kiểm tra các mục đã điền trước khi nộp.
3. Liên hệ với cơ sở y tế nếu có thắc mắc.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định 1996/QĐ-BYT.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu phiếu này cần nộp khi nào?

Mẫu phiếu này cần nộp khi bệnh nhân xin về sau khi điều trị tại cơ sở y tế.

Có cần phải có sự đồng ý của bác sĩ không?

Cần có sự đồng ý của bác sĩ trước khi nộp mẫu phiếu này.

Mẫu phiếu này có thể sử dụng cho bệnh nhân nào?

Mẫu phiếu này có thể sử dụng cho tất cả các bệnh nhân nặng xin về.

Có cần phải điền đầy đủ thông tin không?

Cần điền đầy đủ thông tin để đảm bảo tính chính xác của hồ sơ.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU TÓM TẮT THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH NẶNG XIN VỀ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tại đây.