MẪU PHIẾU TƯ VẤN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG

Mẫu phiếu này được ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế, nhằm hướng dẫn quy trình tư vấn trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống. Mẫu phiếu này áp dụng cho các trường hợp người dân có nguyện vọng hiến mô, bộ phận cơ thể của mình.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận thông tin cá nhân của người hiến mô.
2. Xác định tính tự nguyện của người hiến.
3. Cung cấp thông tin về lợi ích và rủi ro khi hiến mô.
4. Đảm bảo quy trình tư vấn được thực hiện đầy đủ và chính xác.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: hiến tạng, hiến mô cho nghiên cứu y học, hoặc hiến bộ phận cơ thể phục vụ cho các mục đích nhân đạo.

1. Hiến thận cho người cần ghép.
2. Hiến tủy xương để điều trị bệnh.
3. Hiến giác mạc cho người mù.
4. Hiến mô để phục vụ nghiên cứu khoa học.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Cá nhân có nguyện vọng hiến mô.
2. Người thân của người hiến mô.
3. Các tổ chức y tế, bệnh viện có chức năng tiếp nhận hiến mô.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để thực hiện việc hiến mô, người hiến cần chuẩn bị những hồ sơ sau:

1. Giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD).
2. Giấy chứng nhận sức khỏe.
3. Đơn xin hiến mô.
4. Thông tin về người nhận mô (nếu có).
5. Biên bản tư vấn.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Thông tin cá nhân

Điền đầy đủ họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, số CMND/hộ chiếu và địa chỉ liên hệ.

2. Thông tin người tư vấn

Ghi rõ họ tên người tư vấn và thời gian tư vấn.

3. Nội dung tư vấn

Điền thông tin về tính tự nguyện và mục đích hiến mô.

4. Xác nhận nguyện vọng hiến

Người hiến cần xác nhận rõ nguyện vọng của mình về việc hiến mô.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin cá nhân chính xác.
2. Không để lại thông tin nhạy cảm nếu không cần thiết.
3. Đọc kỹ các điều khoản trước khi ký tên.
4. Giữ lại bản sao của mẫu đơn đã điền.

Căn cứ pháp lý

1. Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT.
2. Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.
3. Các thông tư hướng dẫn liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Ai có thể hiến mô?

Tất cả những người đủ điều kiện sức khỏe và có nguyện vọng hiến mô đều có thể tham gia.

2. Quy trình tư vấn diễn ra như thế nào?

Quy trình tư vấn sẽ được thực hiện bởi các chuyên gia y tế, đảm bảo thông tin được bảo mật.

3. Có mất phí khi hiến mô không?

Việc hiến mô hoàn toàn miễn phí và không có bất kỳ khoản chi phí nào phát sinh.

4. Sau khi hiến mô, người hiến có được chăm sóc sức khỏe không?

Các cơ sở y tế sẽ có trách nhiệm theo dõi sức khỏe của người hiến sau khi thực hiện hiến mô.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU TƯ VẤN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG tại đây.