MẪU PHIẾU XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ (CẤP CHO BỆNH NHÂN ĐỂ THỰC HIỆN THANH TOÁN TRỰC TIẾP) là mẫu đơn được sử dụng để xác nhận tình trạng thiếu thuốc và thiết bị y tế, giúp bệnh nhân thực hiện thanh toán trực tiếp. Mẫu đơn này được áp dụng cho cá nhân bệnh nhân và các cơ sở y tế. Căn cứ pháp lý cho mẫu đơn này là Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Mục đích sử dụng mẫu đơn này rất phổ biến trong các cơ sở y tế khi bệnh nhân cần xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế để thực hiện các thủ tục thanh toán.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU PHIẾU XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ (CẤP CHO BỆNH NHÂN ĐỂ THỰC HIỆN THANH TOÁN TRỰC TIẾP)
Mẫu phiếu này được ban hành theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, dùng để xác nhận tình trạng thiếu thuốc và thiết bị y tế cho bệnh nhân, nhằm phục vụ cho việc thanh toán trực tiếp tại các cơ sở y tế. Mẫu phiếu này áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân không có đủ thuốc hoặc thiết bị y tế cần thiết cho điều trị.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Xác nhận tình trạng thiếu thuốc cho bệnh nhân.
- Xác nhận tình trạng thiếu thiết bị y tế cần thiết cho điều trị.
- Giúp bệnh nhân thực hiện thanh toán trực tiếp cho các dịch vụ y tế.
- Cung cấp thông tin cần thiết cho cơ sở y tế để thực hiện các thủ tục thanh toán.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: thanh toán cho thuốc hiếm, thiết bị y tế cần thiết cho điều trị, hoặc khi bệnh nhân cần xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế để thực hiện quyền lợi bảo hiểm y tế.
- Thanh toán cho thuốc điều trị đặc biệt.
- Thanh toán cho thiết bị y tế phục vụ điều trị.
- Xác nhận tình trạng thiếu thuốc trong các cơ sở y tế.
- Giúp bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ từ bảo hiểm y tế.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Cá nhân bệnh nhân.
- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Tổ chức y tế.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các thông tin và giấy tờ liên quan đến tình trạng bệnh nhân và thuốc, thiết bị y tế cần thiết.
- Thông tin cá nhân của bệnh nhân (họ tên, tuổi, địa chỉ).
- Thông tin về thuốc và thiết bị y tế cần thiết.
- Giấy tờ xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế.
- Thông tin bác sĩ chỉ định.
- Thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Thông tin người bệnh
Điền đầy đủ thông tin cá nhân của bệnh nhân, bao gồm họ tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại và số thẻ bảo hiểm y tế.
2. Thông tin bác sĩ chỉ định
Ghi rõ họ tên bác sĩ chỉ định và khoa/phòng nơi điều trị.
3. Thông tin thuốc và thiết bị y tế
Liệt kê các thuốc và thiết bị y tế thiếu, ghi rõ tên hoạt chất, hàm lượng, đường dùng và nhóm thiết bị y tế.
4. Xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế
Cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định.
5. Ký tên và đóng dấu
Người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký tên và đóng dấu xác nhận.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Đảm bảo thông tin người bệnh chính xác.
- Ghi rõ tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế.
- Thực hiện đúng quy trình xác nhận.
- Ký tên và đóng dấu đúng quy định.
Căn cứ pháp lý
- Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
- Nghị định 98/2021/NĐ-CP.
- Nghị định 07/2023/NĐ-CP.
- Nghị định 04/2025/NĐ-CP.
Câu hỏi thường gặp
1. Mẫu phiếu này có bắt buộc phải sử dụng không?
Có, mẫu phiếu này là yêu cầu bắt buộc để xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế.
2. Ai có thể ký tên vào mẫu phiếu này?
Người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền ký tên vào mẫu phiếu.
3. Thời gian để hoàn thành mẫu phiếu này là bao lâu?
Thời gian hoàn thành mẫu phiếu phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân và cơ sở y tế.
4. Mẫu phiếu này có thể sử dụng cho nhiều bệnh nhân không?
Mỗi mẫu phiếu chỉ được sử dụng cho một bệnh nhân cụ thể và tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế của bệnh nhân đó.
Tải miễn phí mẫu đơn
Bạn có thể tải miễn phí MẪU PHIẾU XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ (CẤP CHO BỆNH NHÂN ĐỂ THỰC HIỆN THANH TOÁN TRỰC TIẾP) tại đây.