MẪU THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ là mẫu văn bản được sử dụng để thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu đơn này được sử dụng bởi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện việc thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định tại Thông tư 12/2026/TT-BTC. Mục đích của mẫu đơn này là để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và thực hiện nghĩa vụ của cơ sở khám chữa bệnh đối với quỹ bảo hiểm y tế.
Thông tin đầy đủ biểu mẫu
MẪU THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ban hành theo Thông tư 12/2026/TT-BTC. Mẫu đơn này được sử dụng trong các trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh để đề nghị thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế.
Mẫu đơn dùng để làm gì?
- Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế.
- Thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh.
- Thực hiện nghĩa vụ của cơ sở khám chữa bệnh đối với quỹ bảo hiểm y tế.
Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- Đề nghị thanh toán cho người bệnh điều trị nội trú.
- Thông báo kết quả giám định cho các trường hợp khám bệnh ngoại trú.
- Thống kê chi phí khám bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông báo điều chỉnh chi phí sau giám định.
Ai có thể sử dụng mẫu đơn?
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Người bệnh có bảo hiểm y tế.
Hồ sơ cần chuẩn bị
Để lập mẫu thông báo này, cần chuẩn bị các tài liệu và thông tin liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tin về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tin về người bệnh (họ tên, mã thẻ bảo hiểm y tế).
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã phát sinh.
- Thông tin về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Các tài liệu chứng minh chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Hướng dẫn điền mẫu đơn
1. Thông tin cơ sở khám bệnh
Điền đầy đủ tên cơ sở khám bệnh, địa chỉ và mã số thuế.
2. Thông tin người đề nghị
Ghi rõ họ tên, mã thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.
3. Chi phí khám bệnh
Điền chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo từng mục đã được quy định.
4. Thông tin hợp đồng
Ghi rõ thông tin về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội.
5. Tài liệu kèm theo
Đính kèm các tài liệu chứng minh chi phí và hợp đồng.
Một số lưu ý khi lập đơn
- Kiểm tra kỹ thông tin trước khi gửi.
- Đảm bảo đầy đủ chữ ký của người có thẩm quyền.
- Ghi rõ thời gian lập mẫu đơn.
- Thực hiện theo đúng quy định của Thông tư 12/2026/TT-BTC.
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 12/2026/TT-BTC.
- Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ Y tế.
- Các văn bản hướng dẫn liên quan đến bảo hiểm y tế.
Câu hỏi thường gặp
1. Mẫu thông báo này được sử dụng khi nào?
Mẫu thông báo này được sử dụng để thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh.
2. Ai là người lập mẫu thông báo này?
Cơ quan bảo hiểm xã hội là đơn vị lập mẫu thông báo này và gửi tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Có cần đính kèm tài liệu gì không?
Cần đính kèm các tài liệu chứng minh chi phí khám bệnh, chữa bệnh và hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4. Thời gian lập mẫu thông báo này là bao lâu?
Mẫu thông báo này được lập hằng quý theo quy định.
Tải miễn phí mẫu đơn
Ban có thể tải miễn phí MẪU THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ tại đây.