MẪU TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

Mẫu Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán là mẫu đơn được ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính. Mẫu đơn này được sử dụng để tổng hợp các chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân có bảo hiểm y tế, nhằm phục vụ cho việc quyết toán với cơ quan bảo hiểm y tế.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Tổng hợp chi phí khám bệnh và chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế.
2. Đảm bảo việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh được thực hiện đúng quy định.
3. Cung cấp thông tin chi tiết về chi phí cho cơ quan bảo hiểm y tế.
4. Ghi nhận và theo dõi các khoản chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế cho các cơ sở y tế, tổng hợp chi phí cho các đợt giám định bảo hiểm y tế.

1. Quyết toán chi phí cho bệnh nhân điều trị nội trú.
2. Tổng hợp chi phí khám bệnh ngoại trú.
3. Đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế.
4. Thống kê chi phí khám chữa bệnh theo từng đợt giám định.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám chữa bệnh.
2. Bệnh viện công lập và tư nhân.
3. Các tổ chức y tế có liên quan đến bảo hiểm y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để sử dụng mẫu đơn này, cần chuẩn bị các hồ sơ liên quan đến chi phí khám chữa bệnh.

1. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
2. Biên bản giám định chi phí khám chữa bệnh.
3. Hóa đơn thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
4. Các tài liệu chứng minh chi phí phát sinh.
5. Giấy tờ liên quan đến bảo hiểm y tế của bệnh nhân.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kính gửi

Điền tên cơ quan, tổ chức nhận hồ sơ.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin cá nhân của người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh.

3. Thông tin chi phí

Điền các khoản chi phí cụ thể theo từng mục trong mẫu đơn.

4. Các khoản phải thi hành

Liệt kê các khoản chi phí đã được phê duyệt và cần thanh toán.

5. Nội dung đề nghị

Trình bày rõ ràng nội dung đề nghị thanh toán chi phí.

6. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu đã nộp kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Kiểm tra kỹ thông tin trước khi nộp.
2. Đảm bảo đầy đủ hồ sơ kèm theo.
3. Nộp đơn đúng hạn quy định.
4. Lưu giữ bản sao của mẫu đơn đã nộp.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 102/2018/TT-BTC.
2. Quyết định số 1234/QĐ-BTC.
3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này cần nộp cho ai?

Mẫu đơn này cần được nộp cho cơ quan bảo hiểm y tế nơi bệnh nhân tham gia bảo hiểm.

Mẫu đơn có thể nộp qua hình thức nào?

Mẫu đơn có thể nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tùy theo quy định của cơ quan bảo hiểm.

Thời gian xét duyệt mẫu đơn là bao lâu?

Thời gian xét duyệt mẫu đơn thường từ 5 đến 10 ngày làm việc.

Có cần phải nộp phí khi sử dụng mẫu đơn này không?

Không cần nộp phí khi sử dụng mẫu đơn này.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN tại đây.