MẪU VĂN BẢN THỎA THUẬN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CHO CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH

Mẫu văn bản này được ban hành kèm theo Thông tư số 16/2026/TT-BYT của Bộ Y tế, nhằm quy định việc thực hiện chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu đơn này được sử dụng khi các bên muốn thỏa thuận về việc cung cấp thuốc miễn phí cho người bệnh trong quá trình điều trị.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Thỏa thuận giữa cơ sở kinh doanh dược và cơ sở khám bệnh về việc cung cấp thuốc miễn phí.
2. Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong việc tiếp cận thuốc điều trị.
3. Quy định rõ trách nhiệm của các bên trong việc cung cấp và sử dụng thuốc.
4. Hỗ trợ việc quản lý và điều phối chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: chương trình hỗ trợ thuốc cho người bệnh không có khả năng chi trả, các dự án y tế cộng đồng, hoặc các hoạt động từ thiện trong lĩnh vực y tế.

1. Hỗ trợ thuốc cho bệnh nhân nghèo.
2. Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
3. Hỗ trợ thuốc cho các cơ sở y tế trong vùng sâu, vùng xa.
4. Chương trình phòng chống dịch bệnh.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Các doanh nghiệp dược phẩm.
3. Các tổ chức phi chính phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các tài liệu liên quan đến việc thỏa thuận hỗ trợ thuốc miễn phí.

1. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp của Bên A.
2. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bên B.
3. Thông tin về thuốc hỗ trợ.
4. Biên bản thỏa thuận giữa các bên.
5. Các tài liệu liên quan khác theo yêu cầu.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Ghi rõ tên cơ sở, địa chỉ và thông tin liên lạc của các bên tham gia thỏa thuận.

2. Thông tin người đề nghị

Điền thông tin của người đại diện cho cơ sở kinh doanh dược và cơ sở khám bệnh.

3. Thông tin thuốc hỗ trợ

Liệt kê các thông tin chi tiết về thuốc hỗ trợ, bao gồm tên thuốc, hàm lượng, số đăng ký lưu hành.

4. Các khoản phải thi hành

Ghi rõ các điều khoản và điều kiện của thỏa thuận hỗ trợ thuốc.

5. Các khoản đã thi hành

Điền thông tin về các khoản đã thực hiện trong chương trình hỗ trợ thuốc.

6. Các khoản còn phải thi hành

Liệt kê các nghĩa vụ còn lại của các bên trong thỏa thuận.

7. Nội dung đề nghị

Ghi rõ nội dung đề nghị hỗ trợ thuốc miễn phí cho người bệnh.

8. Danh mục tài liệu kèm theo

Liệt kê các tài liệu cần thiết kèm theo mẫu đơn.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Tuân thủ các quy định pháp luật hiện hành.
3. Đảm bảo sự đồng thuận giữa các bên tham gia.
4. Ghi rõ các điều khoản và điều kiện trong thỏa thuận.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 16/2026/TT-BYT.
2. Bộ Luật Dân sự số 91/2015/QH13.
3. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15.
4. Luật Dược số 105/2016/QH13.

Câu hỏi thường gặp

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho những ai?

Mẫu đơn này có thể sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các doanh nghiệp dược phẩm.

Các bên cần làm gì trước khi ký thỏa thuận?

Các bên cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và thông tin liên quan đến chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí.

Thời gian thực hiện chương trình là bao lâu?

Thời gian thực hiện chương trình sẽ được quy định cụ thể trong thỏa thuận giữa các bên.

Các bên có thể thay đổi nội dung thỏa thuận không?

Các bên có thể thay đổi nội dung thỏa thuận nhưng phải lập thành văn bản và có chữ ký của các bên.

Tải miễn phí mẫu đơn

Bạn có thể tải miễn phí MẪU VĂN BẢN THỎA THUẬN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CHO CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH tại đây.