1. Ai dùng giấy đề nghị, ai dùng giấy giới thiệu
| Người lập hồ sơ | Trường hợp | Giấy tờ đầu hồ sơ |
| Người lao động (hoặc người được ủy quyền) | Giám định để hưởng BHXH một lần; giám định tái phát; không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động; BHXH tự nguyện; đang bảo lưu thời gian đóng; đã có quyết định nghỉ việc chờ hưu, trợ cấp hằng tháng; phát hiện bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm | Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13) |
| Thân nhân người lao động | Giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng | Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13) |
| Người sử dụng lao động | Người lao động đang thuộc quyền quản lý (tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu, hưu trí…) | Giấy giới thiệu giám định y khoa (Mẫu số 12) |
| ⚖ Căn cứ pháp lý | Luật Bảo hiểm xã hội 2024; Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015. | Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế (hiệu lực 01/7/2025, thay thế Thông tư 56/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2022/TT-BYT): Điều 16 – 21 (hồ sơ, trách nhiệm lập hồ sơ), Điều 22 (nội dung khám), Mẫu số 12, 13 Phụ lục II. | Thông tư 01/2023/TT-BYT: trình tự giải quyết hồ sơ của Hội đồng giám định y khoa các cấp. |
2. Tải mẫu giấy đề nghị khám giám định
Mục 2.1, 2.2 là mẫu Ban biên tập soạn. Mục 2.3 là file Mẫu số 13 tải trực tiếp, không cần đăng nhập.
2.1. Giấy đề nghị giám định y khoa (Ban biên tập soạn theo Mẫu số 13)
Giữ đủ 12 mục của Mẫu số 13, trình bày gọn một trang, có hướng dẫn ghi ngay dưới chữ ký.
Hình 1. Giấy đề nghị giám định y khoa (Ban biên tập soạn)
| Nội dung mẫu 2.1 | Quốc hiệu; tên giấy; kính gửi Hội đồng giám định y khoa; thông tin người đề nghị (ngày sinh, nơi thường trú, nơi ở, CCCD/định danh, mã số BHXH, nghề, điện thoại); người được giám định; loại hình; đối tượng, mục đích; nội dung thương tích, bệnh tật; yêu cầu giám định; các lần giám định trước; chế độ đang/đã hưởng; danh mục tài liệu kèm; chữ ký; hướng dẫn ghi. |
2.2. Bảng kê hồ sơ khám giám định theo từng trường hợp (Ban biên tập soạn)
Đánh dấu từng giấy tờ cần nộp theo loại hình giám định, kèm danh mục kiểm tra trước khi nộp.
Hình 2. Bảng kê hồ sơ khám giám định y khoa (Ban biên tập soạn)
| Nội dung mẫu 2.2 | 6 trường hợp: tai nạn lao động lần đầu, bệnh nghề nghiệp lần đầu, hưu trí – tử tuất – BHXH một lần, tái phát, tổng hợp, phúc quyết; giấy tờ cần có; ô đánh dấu; người có trách nhiệm lập hồ sơ. |
2.3. Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 Phụ lục II Thông tư 25/2025/TT-BYT)
Mẫu hiện hành từ 01/7/2025, dùng thay giấy đề nghị khám giám định trước đây. Hai đường dẫn cùng nội dung; Mẫu 2 có kèm phần hướng dẫn ghi 12 mục.
Hình 3. Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 Phụ lục II Thông tư 25/2025/TT-BYT)
⬇ Tải mẫu: Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu 1)
⬇ Tải mẫu: Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu 2)
3. Cách ghi 12 mục
Hình 4. Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13): các mục cần ghi
| Mục | Cách ghi |
| (1) | Tên Hội đồng giám định y khoa: tỉnh/thành phố, bộ hoặc trung ương |
| (2), (3) | Họ tên người viết giấy; nơi thường trú theo căn cước |
| (4) | Nghề, công việc; thân nhân đề nghị để hưởng tuất hằng tháng thì không ghi |
| (5) | Tự đề nghị: ghi "Cá nhân tôi". Thân nhân đề nghị: ghi họ tên, ngày sinh, nơi thường trú, số định danh, mã số BHXH của người lao động |
| (6) | Lần đầu / Tái phát (Lại) / Tổng hợp / Phúc quyết / Phúc quyết lần cuối |
| (7) | Đối tượng và mục đích: hưởng BHXH một lần, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hưu trí, tử tuất… |
| (8), (9) | Thương tích, bệnh tật cần giám định; yêu cầu: xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động |
| (10) | "Chưa giám định lần nào" hoặc "Đã giám định" (ghi lần, ngày, tỷ lệ) |
| (11) | Chế độ đã/đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) |
| (12) | Liệt kê từng giấy tờ gửi kèm (xem Mục 4) |
4. Hồ sơ khám giám định từng trường hợp
| Trường hợp | Hồ sơ (bản sao hợp lệ, trừ giấy đề nghị/giới thiệu) |
| Tai nạn lao động lần đầu | Giấy giới thiệu hoặc giấy đề nghị; giấy ra viện hoặc tóm tắt bệnh án hoặc giấy chứng nhận thương tích; biên bản điều tra tai nạn lao động (cá nhân tự đề nghị); giấy tờ điều trị khác (nếu có) |
| Bệnh nghề nghiệp lần đầu | Giấy giới thiệu hoặc giấy đề nghị; hồ sơ bệnh nghề nghiệp |
| Hưu trí, tử tuất, BHXH một lần | Giấy giới thiệu hoặc giấy đề nghị; giấy tờ chẩn đoán, điều trị (nếu có); biên bản giám định y khoa hoặc giấy chứng nhận khuyết tật (nếu có) |
| Tái phát tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp | Giấy đề nghị; tóm tắt bệnh án/giấy ra viện/hồ sơ bệnh nghề nghiệp thể hiện tổn thương nặng hơn; biên bản giám định y khoa lần gần nhất |
| Tổng hợp | Giấy giới thiệu hoặc giấy đề nghị; biên bản giám định lần gần nhất (nếu có); giấy tờ theo trường hợp lần đầu hoặc tái phát |
Biên bản giám định y khoa có giá trị đến khi có biên bản giám định liền kề sau đó với cùng nội dung và mục đích giám định (Điều 23 Thông tư 25/2025/TT-BYT). Tổn thương đã được ghi nhận trong biên bản trước không bị khám lại, Hội đồng chỉ tổng hợp tỷ lệ.
5. Ví dụ giấy đề nghị đã điền
Hình 5. Ví dụ giấy đề nghị giám định y khoa đã điền (dữ liệu giả định)
Tình huống giả định: người lao động bị tai nạn lao động năm 2023, đã giám định lần đầu với tỷ lệ 21% và nhận trợ cấp một lần. Sau khi nghỉ việc, tổn thương tái phát nặng hơn; người lao động tự lập giấy đề nghị giám định lại do tái phát, gửi kèm giấy ra viện mới và biên bản giám định lần gần nhất.
Kết luận
Giấy đề nghị khám giám định nay là giấy đề nghị giám định y khoa theo Mẫu số 13 Thông tư 25/2025/TT-BYT; cần ghi đúng loại hình, mục đích giám định và gửi kèm đủ giấy tờ theo từng trường hợp. Theo dõi Kinh tế và Pháp luật (kinhtevaphapluat.vn) để cập nhật thêm biểu mẫu lao động, bảo hiểm xã hội.
| Lưu ý | Nội dung mang tính tham khảo, cập nhật đến ngày 22/10/2026. Đối chiếu Thông tư 25/2025/TT-BYT và hướng dẫn của Hội đồng giám định y khoa nơi nộp hồ sơ. |